医疗保险参保人员意外伤害（中毒）住院承诺及核查表.docx

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医疗保险参保人员意外伤害（中毒）住院承诺及核查表（本地住院）患者姓名性别年龄保险类SU职工医保口居民医保身份证号家庭住址联系电话委托人姓名及关系性别年龄出院时间出院诊断医疗总费用病人或委托人病人于20_年月曰，在,因为而造成受伤（中毒），通过到医院就诊。病人或委托人签字（盖手印）：20年月日对下列事项进行确认（在是或否对应的括号内划一、是否有责任方是（）否（）二、是否对赔偿事宜进行协商是（）否（）三、是否得到相应赔偿是（）否（）四、是否在工作时间发生外伤是（）否（）五、是否在工作场所发生外伤是（）否（）六、是否因工作原因受到伤害是（）否（）承诺此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保险拨付款项以及承担由此产生的一切法律责任和后果。如需询问或调查相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。（由承诺人抄写一遍）承诺人（手印与患者关系：日期：是否有见证人（签字或指印）姓名身份证号码联系方式医疗机构审核意见医保经办人员意见：分管领导意见：日期：年月日备注：1、本表在就诊医院医保科领取填写，完善各项内容；2、医保经办机构需及时核查患者受伤（中毒）原因，属于医保报销政策的予以结算；3、陈旧性外伤住院报销时，须提供首次入院的住院病历复印件:4、本表及其他核查资料附于报销资料之中：