南华大内科护理学讲义03-1循环系统疾病病人常见症状体征的护理.docx

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1、循环系统疾病病人常见症状体征的护理心源性呼吸困难又称气促或气急，是病人在休息或较轻的体力活动中自我感觉到的呼吸异常。最常见的病因是左心衰竭，也可出现于右心衰竭、心肌病、心包炎、心脏压塞时。心源性呼吸困难常有下列表现形式：劳力性呼吸困难：是最早出现也是病情最轻的一种。其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动类型如快步行走、爬楼梯、一般速度步行、吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。夜间阵发性呼吸困难：常发生在夜间，于睡眠中突然因憋气而惊醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为心源性哮喘。大多于端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。端坐呼吸：病人平卧时有呼吸困难，常需

2、高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。1 .护理评估(1)病史询问呼吸困难发生与发展的特点，呼吸困难的表现形式或严重程度，引起呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，何种方法可使呼吸困难减轻，是否有咳嗽、咳痰、咯血、乏力等伴随症状。随着呼吸困难的逐步加重，对机体活动耐力的影响，能否生活自理，病人是否有精神紧张和焦虑不安。(2)身体评估包括呼吸频率；节律及深度；脉搏、血压；意识状况；面容与表情；营养状况；体位；皮肤粘膜有无水肿、发绢；颈静脉有无充盈怒张等。胸部体征：双肺有无湿啰音或哮鸣音，罗音的分布是否随体位面改变。心脏检查：心率、心律、心音的改变，有无奔马律。(3)实验室及其他检查评估血气分析，

3、判断病人缺氧的程度及酸碱平衡状况。胸部X线检查有助于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。2 .常用护理诊断(1)气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。(2)活动无耐力与氧的供需失调有关。(3)焦虑与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关。3 .目标(1)病人呼吸困难明显改善或消失。(2)活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。(3)情绪稳定，能积极配合治疗与护理。4 .护理措施及依据Q)气体交换受损1)休息与体位保持室内空气新鲜，病人衣服宽松，盖被轻软，减轻病人憋闷感。嘱病人卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位,注意体位的舒适与安全。2）给氧予氧气间断或持续吸入，根据缺氧程度调节

4、氧流量，根据病情选择合适的湿化液。3）遵医嘱用药如给予抗心衰、抗感染等药物治疗，观察药物副作用。用药的目的是改善肺泡通气。静脉输液时严格控制滴速，通常是2030滴/分，防止诱发急性肺水肿。4）密切观察病情变化如呼吸困难有无改善，皮肤发绢是否减轻，血气分析结果是否正常等。（2）活动无耐力评估病人活动耐力了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力有多大。2）制定活动目标和计划根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。当病人活动耐力有所增加时给予鼓励，增强病人的信心。3）监测活动过程中反应若病人活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停

5、止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征。4）协助和指导病人生活自理病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动；在活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能生活自理。教育家属对病人生活自理给予理解和支持，不要让病人养成过分依赖的习惯。护士还应为病人的自理活动提供方便和指导，如：抬高床头，使病人容易坐起；利用床上小桌，让病人可以坐在床上就餐；指导病人使用病房中的辅助设备如床栏杆，椅背，走廊、厕所及浴室中的扶手等，以节省体力和保证安全；将经常使用的物品放在病人容易取放的位置；教给病人保存体力、减少氧耗的技巧，如以恒定的速度进行自理活动或其他活动，在较长活动中穿插休息，有些自理活动如刷牙

6、、洗脸、洗衣服等可坐着进行。5)出院指导出院前根据病人居家生活条件如所住楼层、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划；根据病情指导病人在职业、家庭、杜会关系方面进行必要的角色转换。(3)焦虑1)提供良好的休息环境保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激。2)心理支持多巡视、多关心病人，建立良好的护患关系，取得病人的信任。鼓励病人充分表达自己的感受。告知病人通过避免诱因，合理用药可以控制病情继续进展,缓解症状；相反,焦虑不利于呼吸困难的改善，甚至加重病情。3)指导病人运用恰当的应对技巧如换一个角度来思考问题，允许自我发泄，阅读，听音乐等。4)家庭社会支持可让病人最亲近的家属或朋友陪伴病

7、人，给予积极有效的安慰，教育家属尽最大努力解决病人的后顾之忧。5 .评价(1)经适当休息、供氧和药物治疗，病人呼吸困难和发绢减轻或消失。(2)能根据自身的耐受能力，完成活动计划，活动耐力逐渐增加。(3)能接受患病的事实，心情放松，积极配合治疗与护理。心源性水肿心源性水肿最常见的病因为右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。其特点是早期出现在身体低垂的部位，如卧床病人的背舐部或卧床病人的胫前、足踝部，用指端加压水肿部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。重者可延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液。病人常主诉手、脚肿，佩戴的手表、戒指、穿的鞋袜变紧，水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻

8、或消失。有肝大伴腹水的病人常诉腰带变紧。此外，病人还会出现尿量减少，近期体重增加等。6 .护理评估Q)病史了解水肿出现的部位，时间、程度、发展速度，水肿与饮食、体位及活动的关系，评估导致水肿的原因，饮水量、摄盐量、尿量等。病人是否因水肿引起形象的改变和躯体不适而心情烦躁。(2)身体评估检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，还应注意有无胸水征、腹水征。(3)实验室及其他检查了解有无低蛋白血症及电解质紊乱。7 .常用护理诊断Q)体液过多与右心衰竭引起体循环淤血等有关。(2)有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限

9、有关。8 .目标(1)病人水肿减轻或消失。(2)皮肤完整、不发生压疮。9 .护理措施及依据(1)体液过多1)休息与体位嘱病人多卧床休息，下肢抬高，伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。2)饮食护理给予低盐、高蛋白、易消化饮食。说明钠盐与水肿的关系，告诉病人限制钠盐及加强营养的重要性。根据病情适当限制液体摄入量。3)病情监测定期测体重，必要时记录24h液体出入量。4)用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化及水肿消退情况，监测药物副作用及有无电解质紊乱。必要时静脉补充清蛋白。(2)有皮肤完整性受损的危险1)保护皮肤保持床褥柔软、平整、干燥，给病人翻身、使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦

10、伤皮肤。定时协助和指导病人更换体位，按摩骨隆突处，严重水肿者可用气垫床。保持皮肤清洁，嘱病人穿柔软、宽松的衣服。用热水袋保暖时水温不宜太高，防止烫伤。2)观察皮肤情况经常观察水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象。3)一旦发生压疮，积极按压疮进行护理。10 .评价(1)病人水肿减轻或消失(2)皮肤无破损，未发生压疮。胸痛常见原因有各种类型的心绞痛、急性心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、心血管神经症等。典型心绞痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，于体力活动后或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解；急性心肌梗死时疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血

11、压改变，含服硝酸甘油多不能缓解。急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长；心血管神经症病人也可出现心前区针刺样疼痛，但部位赏不固定，与体力活动无关，且多在休息时发生，伴神经衰弱症状。心悸心悸是指病人自觉心跳或心慌伴心前区不适感。常见的病因有心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩等；心脏搏动增强及全身性疾病；心血管神经症等。心悸的护理见心律失常、病毒性心肌炎等有关章节。心源性晕厥心源性晕厥是曲于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。常见原因有：心律失常，如严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、阵发性室性心动过速等；心脏瓣

12、膜病，如严重主动脉瓣狭窄；心肌梗死;心肌疾病：如梗阻性肥厚型心肌病；心脏压塞；其他，如左房粘瘤、二尖瓣脱垂等。一般脑血流中断24秒即可产生黑朦，中断5IOs可出现意识丧失；超过IoS则除意识丧失外，尚可出现抽搐。这类由于心排血量突然下降而产生的晕厥称阿-斯综合征，先兆症状常不明显持续时间甚短。反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。1 .护理评估Q)病史向病人询问发作前有无诱因及先兆症状，发作的频率，对晕厥发作的心理反应,有无器质性心脏病或其他疾病史,有无服药、外伤史。了解晕厥发作时的体位，晕厥持续时间、伴随症状等。(2)身体评估检查生命体征、意识状态，有无面色苍白或发组，有无心率、心律变化及心

13、脏杂音，是否发生外伤。(3)实验室及其他检查心电图、动态心电图、超声心动图等有助于判断晕厥的原因。2 .常用护理诊断有受伤的危险与晕厥发作有关。3 .目标病人能了解晕厥的原因、诱因及预防发作的方法，晕厥发作减少或不再发作，晕厥发作时未受伤。4 .护理措施及依据Q)休息与活动晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生活护理。叮嘱病人应避免单独外出，防止意外。(2)避免诱因嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免摔伤。(3)遵医嘱给予治疗如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可予抗心律失常药物。劝告主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病病人有手术指征时尽早接受手术或其他治疗。5 .评价晕厥发作减少或未再发作，晕厥发作时未受伤。