基层医疗卫生机构预检分诊操作表.docx

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基匠医用2在机构孩桧分冷建6表患者姓名：体温：联系电话：日期:身份证号：现住址：流行病史口有境外及中高风险地区旅居史（28天内）口或与境外及中高风险地区人员接触史（21天内）接触史有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史（21天内）口有聚集性发病史（2例及以上发热或者呼吸道症状病例）（14天内）是否为高风险岗位人员口1.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员。 2.从事呼吸道标本采集和检测的工作人员。 3.国际交通运输工具从业人员。 4.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员。口5.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员Q 6.进口冷链食品（含外包装）监管和从业人员。 7.口岸进口货物直接接触人员。口&集中隔离医学观察场所工作人员。口9.接驳转运工作人员。口10.“快捷通道”工作人员。 11.其他经风险研判确定的高风险岗位人员。临床症状口发热口干咳口咽痛等呼吸道症状口腹泻等消化道症状乏力噢觉味觉减退等其他症状特别提醒:根据传染病防治法治安管理处罚法等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。承诺以上情况均属实。医疗机构名称:患者或家属签字:接诊医务人员：