外请专家会诊审批邀请表.docx

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外请专家会诊审批邀请表拟请医院名称、电话（传真）：拟请医师的专业、姓名、电话：申请会诊时间及接送专家方式：会诊理由及目的：患者住院号_姓名性别年龄病情摘要：患者或家属意见患者或家属签名：主管医师签名科室主任意见科主任签名：医务部意见主任签名：会诊结果申请会诊科室:年月日

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