定点医疗机构指标体系（2022版）.docx

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1、附件2定点医疗机构指标体系（2022版）一级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理基础管理标识标牌1010%0在本机构显要位置悬挂医疗保障标识标牌。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定悬挂标牌的得分；未按照规定悬挂标牌的，不得分。协议管理基础管理变更申清IO10%0医院名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，及时向医保经办机构提出变更申请。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2

2、019版）.按照规定进行变更备案的得分；未按照规定进行变更备案，不得分。协议管理基础管理信息公开1010%0向医保部门报告医保基金使用监督管理及协议管理所需信息；按规定向社会公开有关等信息。1 .医疗保障基金使用监督管理条例；2 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；3 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.按照规定公开的，得分；未按照规定公开信息的，不得分。协议管理基础管理配合监管1010%0配合医保经办机构医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医保部门监督检查，并提供相关材料。1.医疗保障基金使用监督管理条例；2.医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；3.青海省医疗保障定点医

3、疗机构服务协议（2019版）。按照规定提供准确的医保监管信息费料且配合监督检查，得分；未按照规定提供医保监管信息费料且不配合监督检查、提交材料不及时并以不合理理由拒不提供材料的，均不得分。-级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理基础管理参加培训1010%0参加由医保行政部门或经办机构组织的培训。医疗机构医疗保障定点管理暂行办法。按照要求参加培训的，得分；未按照要求参加培训的，不得分。协议管理基础管理宣传咨询1010%0开展医保方面宣传并及时更新内容；提供相关咨询服务。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.按照规定进行的，得分；未按照规定进行的，不得分。协

4、议管理基础管理资料保管1010%0妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料1 .医疗保障基金使用监督管理条例；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.资料保管齐全的，得分；资料保管不齐全的，不得分.协议管理基础管理医保目录5050%0严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务设施等目录；1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理基础管理集中采购4040%0执行集中采购政策，医保支付药品、耗材在医保部门规定的平台上采购，优先

5、使用中选的药品和耗材。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版），有关医保集采政策文件。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理身份核实1010%0核验参保人员医保有效凭证，执行实名就医和购药管理规定，做到人证相符。1 .医疗保障基金使用监督管理条例；2 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法.按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，得分；未按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，造成医保基金损失的，不得分。-级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理医疗管理知情同意1010%0提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护

6、人同意。1 .医疗保障基金使用监督管理条例；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理院内制剂IO10%0院内制剂经批准后进入医保用药范围。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理合理诊疗1010%0按照诊疗规范提供合理的、必要的医疗服务，防止过度医疗或服务不足。1.医疗保障基金使用监督管理条例；2.青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理就诊记录1010%0诊疗记录真实

7、、准确、完整、清晰，与票据、费用清单等相吻合。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理检查互认1010%0按照国家相关规定，在不影响疾病诊疗的前提下，认可参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。医疗机构检查检验结果互认管理办法。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分.-级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理医疗管理门特服务1010%0制定门诊特殊病种临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议

8、（2019版）.按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理处方管理1010%0处方书写规范、清晰、完整，并与病历记载相一致。执行处方管理的药品种类及药量，按照药品说明书的使用要求和药品目录限定范围使用药品。处方管理办法。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理处方流转1010%0执行门诊处方外配制度，便利参保人员到定点零售药店购药。医疗机构医疗保障定点管理暂行办法。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理转诊转院1010%0建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。医疗机构医疗保障定点管理暂行办法。按照

9、规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理出入院管理1010%0严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿、拒收符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理出院带药1010%0参保人员出院带药，其药品品种和数量符合医保等部门相关规定。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。-级

10、指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理医疗管理异地就医IO10%0医疗机构应按照相关医保政策，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）,按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理医疗管理服务满意度4040%0通过网络、表格等方式调查参保人员的满意度。医疗保障基金使用监督管理条例。满意度调查结果80分（含）-90分的扣IO分；70分（含）-80分的扣20分；60分（含）-70分的扣30分；小于60分的扣40分。协议管理系统管理信息管理1010%0指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工

11、作职责。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.有专职机构和人员，职责明确的，得分；反之不得分协议管理系统管理系统对接1010%0按医保信息系统的技术和接口标准实现与医保信息系统有效对接，配备相关联网设中设1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）。按照规定与医保信息系统进行对接，得分；未按照规定与医保信息系统进行对接，不得分。协议管理系统管理系统安全IO10%0确保网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.按照规定

12、执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。协议管理系统管理业务编码1010%0按照医保信息业务编码标准进行数据处理。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分。-级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理系统管理数据上传1010%0即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证信息的真实、准确、完整。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）,根据医保局端口填报上报内容评分，期内未发生信息传输不规范事件得满分。未按信息编码

13、规则上传数据的；上传信息数据不全面、不准确、未按时限要求的；每出现一例扣5分，扣完为止。协议管理系统管理数据安全1010%0做好与医保相关信息系统的安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。1 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法；2 .青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）、按照规定执行的，得分；未按照规定执行的，不得分.协议管理系统管理应急预案1010%0制定应急预案，发生故障时及时通知医保经办机构并启动应急预案；保证参保人员正常就医结算。青海省医疗保障定点医疗机构服务协议（2019版）.制定应急预案并按照预案做好应急处置的，得分；反之，不得分。协议管理财务管理财务制度1010%0严格执行政府部门的医院财务制度、会计制度、对账制度等，规范财务管理。医疗机构医疗保障定点管理暂行办法。按照规定执行医疗机构财务制度和会计制度，得分；未按照规定执行医疗机构财务制度和会计制度，不得分。-级指标二级指标三级指标分值设计权重指标释义设计依据评分规则协议管理财务管理财务账表1010%0设立总账、现金账、银行账、明细账等完整财务账表；业务往来记录完整、真实。医疗保障基金使用监督管理条例。按