徐医大《疼痛学》讲义02脊柱关节疾病及治疗.docx

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1、第二单元脊柱关节疾病及治疗肱骨外上股炎家庭主妇、砖瓦工、木工等长期反复用力做肘部活动者，也易患此病。由于长期的劳损，可使附着在肘关节部位的一些肌腱和软组织,发生部分性纤维撕裂或损伤，或因摩擦造成骨膜创伤，引起骨膜炎。网球肘多因前臂伸肌群因长期反复强烈的收缩、牵拉，使肌腱附着处发生不同程度的急慢性累积性损伤，导致撕裂、出血、机化、粘连，由而致病。临床表现L肘痛本病多数发病缓慢，网球肘的症状初期，只是感到肘关节外侧酸困和轻微疼痛，患者自觉肘关节外上方活动痛，疼痛有时可向上或向下放射，感觉酸胀不适，不愿活动。2、不能持重手不能用力握物，握锹、提壶、拧毛巾、打毛衣等运动可使疼痛加重。3、压痛一般在肱骨

2、外上牌处有局限性压痛点，有时压痛可向下放散，有时甚至在伸肌腱上也有轻度压痛及活动痛。4、局部无红肿，肘关节伸屈不受影响，但前臂旋转活动时可疼痛。严重者手指伸直、伸腕或执筷动作时即可引起疼痛。患肢在屈肘、前臂旋后位时伸肌群处于松弛状态，因而疼痛被缓解。有少数患者在阴雨天时自觉疼痛加重。5、X线检查多无异常。治疗：L一般治疗早期患者，休息、避免患臂的伸屈动作，症状重、发病急者可用三角巾悬吊或小夹板固定，腕部制动1-2周，局部热敷或红花油外用。2、药物治疗主要为非笛体类抗炎药，如双氯芬酸钠25mg次，3次/日。3、局部阻滞治疗患者前臂旋前，肘半屈，在肱骨外上既压痛最明显处注射1%利多卡因、甲钻胺Im

3、g,复方倍他米松Img混合液3-5ml,一般1-2次，每周一次。4、手术治疗对于经久不愈或反复发作的患者，可行伸肌总腱附着点松解术。5、还可以在压痛点处行针刀治疗、激光、超级光照射等治疗。肩周炎肩周炎又称肩关节周围炎，俗称凝肩、五十肩。以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，达到某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。肩关节可有广泛压痛

4、，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。病因1.肩部原因(1)本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱；(2)长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；(3)上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。(4)肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。2.肩外因素颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。临床表现1 .肩部疼痛起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)

5、扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时,常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。2 .肩关节活动受限肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。3 .怕冷患者肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。4 .压痛多数患者在肩关节周围可触到明显的压

6、痛点，压痛点多在肱二头肌长头肌腱沟处、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。5 .肌肉痉挛与萎缩三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后伸不能等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。检查本病主要采用X线检查和肩关节MRI检查：1.X线检查(1)早期的特征性改变主要是显示肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。所谓肩峰下脂肪线是指三角肌下筋膜上的一薄层脂肪组织在X线片上的线状投影。当肩关节过度内旋位时，该脂肪组织恰好处于切线位，而显示线状。肩周炎早期，当肩部软组织充血水肿时，X线片上软组织对比度下降，肩峰下脂肪线模糊变形乃至消失。(2)中晚期，肩部软组织钙化，X

7、线片可见关节囊、滑液囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等处有密度淡而不均的钙化斑影。在病程晚期，X线片可见钙化影致密锐利，部分病例可见大结节骨质增生和骨赘形成等。此外，在肩锁关节可见骨质疏松、关节端增生或形成骨赘或关节间隙变窄等。2 .肩关节MRl检查肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。诊断根据病史和临床症状多可诊断。常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。鉴别诊断临床上常见的伴有肩周炎的疾病包括：颈椎病、

8、肩关节脱位、化脓性肩关节炎、肩关节结核、肩部肿瘤，风湿性、类风湿性关节炎及单纯性冈上肌腱损伤，肩袖撕裂，肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎等。这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限。但是由于疾病的性质各不相同，病变的部位不尽相同，所以，有不同的伴发症可供鉴别。治疗锻炼和理疗。药物治疗，可口服非笛体类抗炎药。局部痛点注射糖皮质激素可以帮助消除局部炎症反应。肩关节松解。膝关节炎病因膝关节炎的发生一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人,是引起老年人腿疼的主要原因。另外，体重过重、不正确的走路姿势、长时间下蹲、膝关节的受凉受寒也是导致膝关节炎的原因。临床表现多数膝关

9、节炎患者初期症状较轻，若不接受治疗病情会逐渐加重。主要症状有膝部酸痛、膝关节肿胀、膝关节弹响等症状。膝关节僵硬、发冷也是膝关节炎的症状之一，以僵硬为主、劳累、受凉或轻微夕M穷而加剧，严重者会发生活动受限。诊断依据医生体格检查、影像学报告进行综合判断，医生手法检查尤为重要。治疗1）注意保护膝关节，避免过度负重或损伤。2）使用一些非苗体类抗炎药物及活血化瘀的药物。3）膝关节周围痛点局部注射。4）膝关节腔内注射药物。5）物理治疗。预防预防膝关节炎还是要日常生活中做起，避免长时间处于一种姿势，更不要盲目地反复屈伸膝关节、揉按骸骨；注意防寒湿，保暖，避免膝关节过度劳累；尽量减少上下台阶、等使膝关节屈曲负

10、重的运动，以减少关节软骨的磨损。颈椎病颈椎病是指由于颈部骨骼、软骨、韧带的退彳亍性变而累及周围或邻近的脊髓、神经根、血管及软组织，并由此而引起的一组征候群，又称颈椎骨性关节病，简称颈椎病。颈部解剖颈段脊柱由7个颈椎、6个椎间盘和所属韧带构成。第L第2颈椎间无椎间盘。颈椎上连颅骨，下接第1胸椎，周围为颈部肌肉、血管、神经和皮肤等组织包绕。除第L第2颈椎结构有所特殊外,其余颈椎均由椎体、椎弓、突起等基本结构组成，突起包括横突、上下关节突和棘突。椎体在前，椎弓在后，两者环绕共同形成椎孔。各椎孔相连构成椎管，其中容纳脊髓。椎体上面周缘的两侧偏向后方，有脊状突起，称为钩突。钩突与相邻的上一椎体下缘侧方的

11、斜坡对合，构成钩椎关节。此关节能防止椎间盘向侧后方突出。椎弓根上、下缘的上、下切迹相对形成椎间孔，有颈脊神经根和伴行血管通过。通常颈脊神经仅占推间孔的一半。颈椎病分型颈椎病通常分为五型颈型（又叫韧带关节囊型）神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型。颈型最为常见，椎体或椎间盘退变使椎间盘纤维环、韧带、关节囊、骨膜等处的末梢神经受刺激后引起颈肌痉挛。临床症状表现为：颈、肩、枕的疼、酸、胀。急性发作时称落枕可由睡眠姿势不当、受寒、突然扭转所诱发，往往清晨起床时发作较重。查体可见：颈肌紧张、僵硬、颈部活动受限，棘突、椎旁、胸锁乳突肌、斜方肌压痛明显。神经根型颈椎病也很多见，多由于髓核向外侧方突出或钩突关节

12、处的骨赘突入椎间孔刺激臂丛神经根。临床症状表现为：颈部上肢反复发作的疼痛麻木，手指麻木，精细动作困难，可有受累神经支配区的肌肉萎缩。查体可见：颈部僵硬、活动受限、棘突及椎旁压痛、神经支配区感觉减退、肌力下降。脊髓型颈椎病少见，症状重。为突出的椎间盘或较大的骨赘压迫、刺激脊髓，或支配脊髓的动脉受压造成脊髓缺血所致。椎体不稳，刺激局部交感神经，反射性脊髓血管痉挛，脊髓供血不足。多伴有发育性椎管狭窄。临床症状表现为：缓慢的进行性的双下肢麻木、发冷、疼痛和乏力；步态不稳、易跌跤。个别病例可同时出现尿急或排便无力。查体可见：四肢远端有不规则感觉障碍区，肌肉萎缩，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射。屈颈

13、试验阳性屈颈时肢体出现电击样酸、麻、胀、痛。椎动脉型颈椎病，又称颈性偏头痛、颈性眩晕等。颈椎的横突较短，其中间部有横突孔，除第7颈椎横突孔较小外，其余均有椎动脉通过。钩椎关节增生或松动，导致横突孑位，刺激或压迫椎动脉时，或者椎动脉周围交感神经受刺激及椎动脉本身病变均可导致椎动脉血液动力学方面的改变，影响大脑血液供应，产生眩晕、恶心等症状。这就是临床症状表现为椎动脉供血不足的一系列症状:头痛、眩晕、视觉障碍、耳鸣，头痛多偏一侧，跳或刺痛，伴酸胀。突然扭头可发作性猝倒，而后立即清醒。查体可见椎动脉点压痛，乳突尖枢椎棘突连线中外1/3交界处下方及胸锁乳突肌后缘的后方压痛。交感型颈椎病是由于颈椎突出物

14、刺激颈部交感神经，产生自主神经功能紊乱。临床症状表现为：颈肩部深在、弥散酸痛伴眩晕、头痛、上肢发凉、发组、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常、心率不齐、心前区疼痛。心前区疼痛为颈性心绞痛，是由于交感神经失调而致心脏功能紊乱，特征是长时间持续性压迫痛或钻痛，持续1-2小时。最大特点：头颈部转动、手臂高举或用力咳嗽、喷嚏时疼痛明显加重。体征是：颈肩部肌腱、肌肉广泛的压痛，肌紧张，皮肤界限模糊的痛觉过敏带，肢端皮肤发凉。枕大神经痛病因：枕大神经痛是由于外伤、劳损或炎性刺激等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛，刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起头枕顶放射痛为主要表现的一种临床常见病。枕大神经的解剖走行：枕大神经

15、发自第2颈神经后支，绕寰枢关节后向上行，在枕外隆突旁、上项线处，穿过半棘肌及斜方肌止点及其筋膜至颈枕处皮肤。枕大神经痛的临床表现：1）枕大神经分布区自发性疼痛2）头部运动诱发3 ）针刺样、刀割样疼痛4）局部肌肉痉挛5）偶有神经支配区感觉障碍治疗措施：L药物治疗。2、封闭治疗。3、配合理疗。颈源性头痛颈源性头痛发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难。在以往曾被称为神经性头痛、神经血管性头痛，枕大神经痛，耳神经痛等。1991年首次提出颈源性头痛的概念，1995年Bogduk指出颈椎退行性变和颈部肌肉痉挛是引发颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。颈源性头痛的解剖学基础：高位颈神经包括第14颈神经，与头痛关系密切。Cl神经后支，分布到头后直肌，头上下斜肌。C2颈神经后支的内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。C2颈神经后支的外侧支分布到头最长肌、头夹肌头半棘肌。C3颈神经的内侧支分布到多裂肌，外侧支分布到头最长肌、头夹肌头半棘肌。上述这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入卢页腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。来自嗅神经、面