急诊常见症状及护理常规.docx

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1、急诊常见症状及护理常规第一节发热发热（fever）是由各种原因使体温调节中枢的调节点上移，致使产热增多和散热减少，动态平衡失常，导致温度升高超出正常范围，发热的过程一般分为三个阶段，体温上升期、高热持续期和体温下降期，按发热的程度可分为低热：37.3-38；中度热：38.1-39；高热39.1-41；超高热：41以上。1 .病情观察（1）定时测量体温，一般每日测量4次。高热病人每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。（2）严密观察体温变化，注意热型、程度，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化；注意发热的伴随症状及程度，注意饮水量、饮食摄入量、尿量及治疗效果。2 .降温处理（1）建立

2、静脉输液通道，维持水、电解质平衡。（2）物理降温法：体温超过39者，可给予局部冷疗，将冷毛巾或冰袋置于额部、腋下或腹股沟；体温超过39.5C者可采用酒精擦拭、温水擦浴或冰水灌肠等全身冷疗法。（3）药物降温法：口服复方阿司匹林或肌内注射氨基比林或双氯芬酸钠栓剂塞肛等，药物降温过程中应观察降温的效果，并注意病人有无出汗、虚脱、低血压等不良反应。（4）行降温30分钟后应复查体温，并绘制在体温单上。4 .休息与体位高热者应绝对卧床休息，保持舒适卧位；低热者可酌情减少活动,适当休息,注意调节室温与环境,室温应维持在18-20C,湿度50%-60%。5 .加强营养与补充液体（1）高热的病人应给予高热量、高

3、蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。（2）鼓励多饮水。（3）对不能进食者，给予静脉输液或鼻饲，以补充水、电解质等营养物质。6 .一般护理（1）口腔护理：长期发热的病人，应在晨起、餐后、唾前协助漱口，防止口腔炎和口腔黏膜溃疡的发生。（2）皮肤护理：应随时擦干汗液，更换汗湿的衣服与被服，防止受凉；应用常用温水擦洗，保持皮肤清洁、干燥。（3）及时配合医生做好各项检查，例如血培养、痰培养等，标本应及时送检，以尽早明确病因，对症治疗。7.心理护理向病人及家属做好解释和安慰工作，接触焦虑和恐惧心理。第二节昏迷昏迷（COma）是最严重的意识障碍，为各种原因引起的大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一

4、种状态，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，按昏迷的程度可分为轻度、中度和深度昏迷。1 .病情观察（1）严密观察生命体征，昏迷初期每15-30分钟观察神志、温度、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后1小时观察1次，并做好护理记录。（2）严密观察意识状态、BS孔大小、对光反射、角膜反射与全身情况，颈项部体征及神经系统的体征变化。2 .体位及安全（1）平卧，头偏向一侧并抬高1015度，室内光线宜暗，动作宜轻，尽量避免不良刺激。（2）烦躁不安或有精神症状者给予必要的防护，加用床栏或保护袋，避免坠落。（3）体温在36以下者可给予热水袋保暖，高热者给予冰袋，酒精擦浴等物理降温

5、。（4）定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。3 .呼吸道护理（1）保持呼吸道畅通：取下义齿，头偏向一侧，如有舌后坠用舌钳夹住舌体向外牵拉并随时清除呼吸道及口腔分泌物。（2）牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫或通气导管垫于上下磨牙之间，防止咬伤，如有义齿应取下，以防误入气管。（3）必要时给予氧气吸入。（4）呼吸困难，难以改善时行气管切开术并按气管切开护理。（5）预防肺部感染，注意保暖，避免受凉，每2小时翻身扣背1次，并刺激病人咳嗽，注意及时吸痰。4 .皮肤粘膜护理（1）压力性损伤的预防及护理：加强皮肤护理，保持床单清洁干燥平整，每2小时翻身1次，避免局部长期受压。（2）预防口腔感染：口腔护理每日

6、2次，注意有无溃疡或真菌感染，及时对症涂药处理，张口呼吸者，可用双层生理盐水湿纱布覆盖于口鼻部，避免呼吸道干燥；口唇干裂时涂以润唇膏保护。（3）预防角膜损伤：伴眼睑闭合不全者，每日用生理盐水湿纱布覆盖眼部，也可用0.25%氯霉素滴眼或凡士林纱布覆盖眼部。5 .营养护理维持水、电解质平衡，记录24小时出入液量，根据病人病情调配合理鼻饲饮食。并每周更换鼻饲管一次。6 .大小便护理（1）持续留置导尿管护理：留置导尿管的病人因定时每隔4小时夹放导尿管1次；尿袋每日更换一次，尿管每周更换一次，外阴擦洗每日2次，预防泌尿系感染。（2）肛周护理：保持肛周清洁，应保持每日排便一次，便秘时给予对症处理。第三节抽

7、搐抽搐是由于多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反射消失，四肢强直，双手握拳。L病情观察（1）严密观察抽搐发作的部位、频率、持续的时间及发作期病人意识、孔的变化。观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛、自动症等情况。（2）严密观察生命体征，昏迷病人每30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压1次，病情稳定后每1小时观察1次，并做好护理记录。2 .发作时的急救措施（1）平卧，头偏向一侧，迅速解开衣扣，松裤带，取下义齿，尽快将压舌板、筷子或小布卷置于病人口中一侧上、下臼齿之间，防止咬伤舌头或颊部。（2）立即持续给氧，24L分，确保呼吸

8、道通畅，及时清除口腔、鼻腔的分泌物，以防误吸或窒息，昏迷者应用舌钳将舌拉出，防止舌根后坠，必要时行气管切开。（3）准备好急救用品，建立静脉通道，遵医嘱正确用药，观察用药后的反应。（4）抽搐发作时应有专人守护，躁动不安者给予必要的防护，加用床栏或保护带，避免坠床及肢体撞伤。按压病人时勿用力过猛，以免发生骨折和关节脱位。并向家属做好解释，以得到家属的支持和理解。（5）抽搐时尽量减少对病人的任何刺激，室内光线宜暗，操作时动作宜轻。（6）保持床铺及皮肤的清洁、平整、干燥，预防压疮、肺炎等并发症的发生。3 .营养护理：维持水、电解质的平衡，清醒病人可给予清淡、无刺激、营养丰富的饮食。4 .配合医生尽快查

9、找原因，遵医嘱给予药物对症治疗。5 .心理护理：消除恐惧心理，指导病人保持良好心态，树立战胜疾病的信心。第四节头痛头痛是指额、顶、撅及枕部的疼痛，可呈持续性或间歇性。头痛的性质包括刺痛、跳痛、胀痛、钝痛，内闪痛、烧灼痛等。程度分轻度、中度、重度和剧烈头痛。L一般护理（1）保持环境安度静，减少各种噪声，室内光线柔和。（2）避免过度劳累于精神紧张，保证充足唾眠，保持情绪稳定。血压过高时应卧床休息，如疑为脑出血应采取平卧或侧卧位，头部宜抬高并减少活动。（3）饮食：应予清淡易消化的半流质饮食，保证充足入量。2 .对症处理，减轻疼痛（1）按医嘱给予镇痛药以及针对病因治疗的药物，注意观察药物疗效和不良反应

10、。（2）呕吐时及时清理呕吐物，用清水漱口，保持口腔清洁。（3）颅内压增高性头痛，给予脱水药、降低颅内压等对症治疗，并严格限制水分供给。腰穿后出现低颅压性头痛时，应去枕平卧，多饮水，给予低渗液体，以增加颅内压，缓解头痛症状。3 .严密观察病情变化观察头痛的性质、部位、程度、持续时间、与体位的关系以及头痛时伴随的症状。4 .心理护理避免语言、行为方面的任何刺激，给予精神关怀和生活照顾,向病人做好耐心的解释工作，以解除病人的紧张情绪。第五节急腹症急腹症又称急性腹痛。广义的急腹症包括外科、内科、妇产科、神经科以及全身性疾病所导致的腹痛；而狭义的急腹症特指外科急腹症，即需要手术治疗的腹腔内非创伤性急性病

11、变，是许多种急性病变的表现。1 .观察病情（1）详细观察腹痛部位、疼痛时间、性质、影响因素、伴随症状、既往史、女性病人的月经史。（2）严密观察病人的意识、血压、体温、呼吸、脉搏等。根据病情不同，每1530分钟记录1次。（3）腹部观察：反复检查腹部体征，胀气程度，必要时量腹围，记录腹胀进展情况。（4）病人出现呕吐时应将头转向一侧，防止误吸。尽量减少搬动以减轻疼痛。（5）记录出人液量，并注意呕吐物的颜色、性质。（6）动态观察辅助检查结果，如实验室生化检查、X线摄片、B超检查等。2 .体位一般取半卧位，休克病人应取平卧位或头低足高位。3 .对症处理（1）遵循急腹症治疗护理原则：在未明确诊断前应禁食、

12、禁水，禁热敷，禁灌肠，禁用泻药、镇痛药。（2）根据病情严格掌握输液原则：应用等渗液，先盐后糖，速度先快后慢，见尿补钾。纠正脱水，防止电解质和酸碱平衡紊乱及休克的发生。（3）胃肠减压：根据病情留置胃管，行负压吸引，减轻腹胀和消化液的分泌，并经常检查吸引效果。（4）镇痛药的应用：在明确诊断和确定治疗方法后，可以应用镇痛药物，如布桂嗪（强痛定）、哌替咤（杜冷丁）等，但有呼吸困难和血压低时应慎用镇痛药。（5）预防感染：根据医嘱合理选用抗生素预防感染。并做好口腔护理，预防口腔感染等并发症的发生。（6）有手术指症的病人应做好术前准备：禁食、禁水、胃肠减压、备皮、药物过敏试验等，视病情需要抽取血标本及备血。

13、（7）饮食：急腹症病人在观察与治疗初期需要禁食，待腹痛好转，无呕吐、腹胀，肠蠕动音正常可逐渐恢复饮食。4.心理护理腹痛病人可出现不同程度的焦虑、紧张，护士应关心、安慰病人，并鼓励病人配合诊治，同时创造舒适、安静的环境，以减少不良刺激。第六节胸痛胸痛由胸部疾病引起，如心血管疾病、呼吸系统疾病，腹腔疾病有时亦可引起胸痛。当病变部位由炎症、缺氧、平滑肌痉挛、化学刺激等因素作用于肋间神经等感觉纤维，传入大脑皮质感觉区后，病人变感觉胸痛。L体位：取健侧卧位，保持安静、舒适环境，以避免诱发或减少疼痛的各种因素2 .疼痛护理（1）如因胸壁病变引起的胸痛，可口服少量镇静或镇痛药，重者可给予热敷、理疗，局部封闭

14、等。（2）胸膜疾病引起的胸痛，可在病人深吸气状态下，用宽胶布紧贴于病人胸部以减少胸部活动，或慎用镇咳药。（3）心肌梗死胸痛时，应立即舌下含服硝酸甘油片剂或肌内注射哌替咤。（4）对于影响休息和唾眠的持续性疼痛，或癌症引起的胸痛可适当给予止痛和镇痛药（5）使用松弛、按摩，针灸等方法分散病人注意力，以减轻疼痛。3 .病情观察：严密观察病人血压、呼吸、心率及心律的改变。4 .观察胸痛的部位、性质，程度以及伴随症状，以防剧烈胸痛所致猝死。5 .氧疗：胸痛伴随呼吸困难者，给予面罩或鼻导管给氧，一般46L分。6 .持续心电监测，发现异常及时对症处理。第七节咯血咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽经

15、喉咳出的过程。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系。咯血量最常见的病因为肺结核、支气管扩张和支气管肺癌。咯血的先兆为胸闷、喉痒、咳嗽等，咳出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。咯血可引起窒息、休克、肺不张、肺部感染等严重并发症。L观察观察咯血的先兆症状及咯血的量、颜色、性状、频次、持续时间等，密切监测病人生命体征的变化。7 .紧急处理措施（1）大咯血时应绝对卧床休息，不宜随便搬动，一般采取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，床边备好吸引器、气管插管或气管切开包等抢救物品，及时清除积血或血块，预防窒息的发生。（2）严密观察生命体征、意识的变化，如病人出现咯血突然停止或减少、烦躁或表情淡漠、呼吸增快、血压下降、喉头作响而咯不出等咯血窒息先兆的表现时，及时通知医生处理，并作好护理记录。（3）迅速建立静脉通道，以保证输液、输血及治疗的落实。（4）给予高流量、高浓度的氧气吸入，810L分，或进行高频通气。（5）立即通畅气道，迅速排出积血，用较粗并带有侧孔的鼻导管进行吸引。（6）体位引流：立即将病人置于头低足高45俯卧位，轻拍背部以利引流。（7）呼吸抑制者，应适量给予呼吸兴奋药，以改善缺氧。（8）呼吸停止者应立即给予气管插管和人工呼吸机辅助呼吸。8 .药物垂体后叶素是大咯血时的首选药物，使用时应注