慢（特）病认定告知书.docx

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慢（特）病认定告知书县镇村社居民您好！通过对您的健康档案信息摸底及筛查，发现您可能患有疾病，该疾病符合慢（特）病认定的申请要求，为保障您能及时享受慢（特）病门诊医疗待遇，现特向您告知慢（特）病认定的相关事宜。一、如您有合格的疾病佐证资料，请您持以下资料向安岳县医院提出特病认定申请，或将资料交由您的家庭医生，由家庭医生代为申请：（一）本人身份证复印件；（二）安岳县医疗保险门诊特殊疾病认定申请表，填写至申请认定的疾病、本人或代办人签字栏；（三）合格的疾病佐证资料（至少提供其中之一）：1 .加盖有公章的二级甲等以上的定点医疗机构出具的诊断证明书、疾病相关检查报告单；2 .加盖公章或病历复印专用章的二级甲等以上定点医疗出具的住院病历复印件。二、如果您无法提供合格的疾病佐证资料，建议您尽快到定点医疗机构（安岳县医院）进行检查、诊断并申请慢（特）病办理。三、办理成功后，持本人社保卡到定点医疗机构门诊就诊，可享受特病视同住院（合规费用自付比例不超10%）的医保政策。四、如您对慢（特）病认定办理有其他疑问或需求，请咨询您的家庭医生。以上内容，已由家庭医生对我进行了详细告知，我已了解慢（特）病的认定条件和申请流程。告知对象：告知人：告知时间：年月日告知时间：年月日