照护病历管理制度.docx

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老年扇医院照护痞历保理制度一、照护病历应在临床科室科主任、护士长的领导下完成，科室需指定专人负责管理。二、科主任、护士长对照护病历完成率、完成质量负全责。三、照护长期医嘱、照护临时医嘱由医生护士执行并记录；老年综合评估初筛评估表、老年综合评估及干预计划表由科室指定医务人员专人完成，医院指定专人进行复核与考核。照护记录及分级照护执行单由护理管理员或护理员记录。四、老年综合评估中涉及专科评估时，由科室向老年医学部提出会诊申请，由老年医学部协调人员在一周内完成评估（急会诊者除外）。五、照护病历书写要求（一）患者基本信息、老年综合评估初筛评估表为首次入住时填写；老年综合评估及干预计划表、照护长期医嘱单、照护临时医嘱单、分级照护执行单在首次入住时建立，后根据患者实际情况动态填写；老年综合评估及干预计划表需有相应的评估表作支撑；照护记录患者情况稳定时每周书写一次，遇病情变化时及时书写。（二）患者入院一周内，各科室各部门应完善患者入住各项协议书写，并将协议复印件归入照护病历存放。（三）患者入住后初次检验检查单原件/复印件及患者非住院期间的检查检验单原件/复印件归入照护病历存放。（四）患者入住后每一次住院的出院证明原件/复印件归入照护病历存放。