评估量表模板.docx

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1、附件2:评估量表模板姓名：性别：年龄：住院/门诊号:康黛诊断：主要临床诊断：项目评价标准(以下评分方法1=1分2=2分，依次类推)初中末理解交1.1集中注意力做事情O=能够完成，无障碍；I=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成流1.2对重要事情的记忆能力O=无记忆障碍；I=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情1.3分析并解决日常生活问题O二独立解决；I=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决1.4学习一项新任务O=独立完成学习

2、任务；I=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成1.5大致理解他人表达内容O=完全理解；I=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容1.6主动与他人交谈O=完全能够；I=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟纯，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈二身体2.1长时间站立(30min)O=独立完成站立；I=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立2.2坐下后站起O=可以

3、独立完成：I=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成2.3在住所内移动O=独立在室内移动；I=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成2.4长距离步行(Ikni)O=独立完成；I=不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助：3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行2.5在住所外移动O=能独立外出；I=偶需在他人监护下外出：2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出2.6搬运、移动

4、和操纵物品O=独立完成；I=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助：3=必须在他人协助下完成；4=无法完成自我照护3.1洗澡O=独立完成；I=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成：4=全部依赖他人完成3.2穿着O=独立完成；I=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成：4=全部依赖他人完成3.3进食O=独立进食；I=可完成，偶需他人从旁协助：2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能

5、完成：3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能成：4=主要由他人喂食3.4独立生活O=独立生活；I=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人一天及以上协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合3.5身体护理O=独立完成；I=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成3.6如厕O=独立完成；I=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成：3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人四与人相处4.1与陌生人相处

6、O=无交往障碍；I=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处4.2结交新朋友O=完全能结交；I=可有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友4.3维持友情O=独立交往，行为适当；I=有困难，无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=社会行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当4.4与亲属建立并维持家庭关系O=能独立相处；I=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处4.5与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系O=无障碍；I=

7、轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成4.6建立正式社会人际关系O=独立建立并维持正式社会关系；I=有障碍，无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系舌五SW生5.1担负家庭责任O=独立承担家庭责任；I=偶尔出现问题，不影响；2=时常出现问题，需人协助；3=经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任5.2很好地完成最重要的家务O=独立完成；I=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务5.3完成所有需要做的家务O=独立完成；I=完成75%以上，高难度任务不能

8、完成；2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成5.4按照需要完成家务的时效O=独立按时完成，达到预期要求；I=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成5.5担负日常工作或学习责任O=独立完成：I=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成5.6很好的完成大多数重要的工作或学习O=独立、按标准很好的完成任务：I=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%;3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务5.7完成您份内的所有工作O=独立完成；I=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%,需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成5.8按照需要完成工作的时效O=独立按时完成，达到预期要求；I=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成六6.1参加社区和社会活动的困难O=完全没有障碍；I=可参加活动有不便但可克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；