败血症成人非粒细胞缺乏患者临床路径执行表单.docx

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1、败血症（成人非粒细胞缺乏患者）临床路径执行表单适用对象：第一诊断败血症（ICD-10：41.9）；行术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年_月_日出院口期年_月_日标准住院日天时间住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作 询问病史、体格检查 评估疾病严重程度 尽快完成血培养 根据诊断线索，完成其他微生物标本采集 完成重要客观检查及评估：血常规、PCTCRP.血气、肝肾功能、出凝血时间、尿常规、影像学检查 必要时，向上级医师汇报病情并获得诊疗方案指导 在发病1小时内完成抢救，包括：建立中央静脉通路、输注广谱抗菌药物（必要的联合治疗） 液体复苏（必要时） 与患者/家属交流，必要的知情同意书签字 做

2、好心肺复苏抢救的物品准备 评估入住ICU的必要性 完成病历书写 评估生命指征、治疗效果 完整的体格检查 发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性 复查主要异常化验指标 重复PCT、CRP、血常规 联系微生物科有无初步检查结果 评估保留中央静脉的必要性，及时拔除 上级医师查房，对诊治方案进行讨论和可能的调整 完成病程记录 与患者/家属交流评估生命指征、治疗效果 完整的体格检查 发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性 注意并发症的可能性 复查主要异常化验指标 联系微生物科有无初步检查结果，如有初级报告，可结合患者感染特点，进行调整 评估保留中央静脉的必要性，及时拔除 上级医师查房，对诊治方案进行

3、讨论和可能的调整 完成病程记录 与患者/家属交流重点医嘱长期医嘱：败血症护理常规特级三级护理视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） 有条件的监测中央静脉压力（必要时） 记录出入量 抗感染治疗方案 吸氧（必要时） 吸痰（必要时） 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） 祛痰或雾化吸入（必要时） 利尿剂（必要时） 强心剂（必要时）临时医嘱： 留置中央静脉插管成组医嘱 留置尿管（必要时） 三大常规检查 血培养（两套） 其他部位微生物标本留取 肝肾功能、血气、PeLCRP、出凝血时间 心电图、胸片或其他必要的影像学检查如头颅CT、尿路超声 基础病的评估，如血糖谱 输液

4、泵及血管活性药物输注（必要时） 静脉营养成组医嘱（必要时） 对症治疗药物（如解热药） 专科会诊（必要时）长期医嘱： 败血症护理常规 特级三级护理 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） 记录出入量 抗感染治疗方案 吸氧（必要时） 吸痰（必要时） 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） 祛痰或雾化吸入（必要时） 利尿剂（必要时） 强心剂（必要时）临时医嘱: 主要异常指标复查 中央静脉插管护理常规（必要时） 留置尿管护理常规（必要时） 血常规、PCT、CRP 基础病的评估，如血糖谱 输液泵及血管活性药物输注（必要时） 静脉营养成组医嘱（必要时） 其他：视患者情况，

5、开具相应辅助检查 专科会诊（必要时）长期医嘱： 败血症护理常规 特级三级护理 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） 记录出入量 抗感染治疗方案 吸氧（必要时） 吸痰（必要时） 制酸剂（胃粘膜保护齐IJ）（必要时） 祛痰或雾化吸入（必要时） 利尿剂（必要时） 强心剂（必要时）临时医嘱： 主要异常指标复查 中央静脉插管护理常规（必要时） 留置尿管护理常规（必要时） 血常规、PCTCRP 基础病的评估，如血糖谱 输液泵及血管活性药物输注（必要时） 静脉营养成组医嘱（必要时） 其他：视患者情况，开具相应辅助检查 专科会诊（必要时）RE理乍护Tl 协助医生完成患

6、者评估 协助医生建立中央静脉通路（必要时） 协助医生留置尿管（必要时） 规范留取微生物标本 完成血液等标本留取 成组液体配制 执行各项医嘱 观察患者病情变化 检查指标的及时报告. 必要的生活护理（必要时） 出入量评估与记录 病房及医疗组介绍 患者宣教 家属沟通 初级心里护理 护理记录（重症记泉） 其他：吸氧、雾化等治疗 压疮预防 观察患者病情变化 评估中央静脉置管保留的必要性（必要时），及时拔除 中央静脉置管护理（必要时） 留置尿管必要性评估（必要时），及时拔除 留置尿管护理（必要时） 成组液体配制 遵医嘱留取标本 执行各项治疗医嘱 检查指标的及时报告 必要的生活护理（必要时） 出入量评估与记

7、录 初级心里护理 护理记录（重症记录） 其他：吸氧、雾化等治疗 压疮预防 观察患者病情变化 评估中央静脉置管保留的必要性（必要时），及时拔除 中央静脉置管护理（必要时） 留置尿管必要性评估（必要时），及时拔除 留置尿管护理（必要时） 成组液体配制 遵医嘱留取标本 执行各项治疗医嘱 检查指标的及时报告 必要的生活护理（必要时） 出入量评估与记录 初级心里护理 护理记录（重症记录） 其他：吸氧、雾化等治疗 压疮预防变异无口有，原因：Zl无口有，原因：Zl无口有，原因：护士签名师名国签一时间住院第4-7天住院第Il-14天诊疗工作 完成三级查房 评估疗效 疗效不佳，无细菌学结果回报，应重复血培养或其

8、他标本培养 疗效不佳，无细菌学结果回报，应进行多科会诊，对抗感染方案进行必要的调整 疗效不佳，应积极寻找潜在病灶，评估外科干预的必要性 取得预期疗效、无细菌学结果回报，继续原抗感染方案 取得预期疗效，细菌学及药敏结果回报，结合患者病情，进行可能的抗菌药物调整 金葡菌、真菌培养阳性一周后，评估心脏超声、实体器官超声 与患者/家属充分交流 继续抗感染治疗，完成基础疗程，评估停药的可能性 评估基础病治疗 患者出院小结 做好出院随访计划 与患者/家属充分交流重点医嘱长期医嘱： 败血症护理常规 视情况开具护理级别 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 持续心电、血压、血氧饱和度监测（必要时） 记录出入

9、量（必要时） 抗感染治疗方案 吸氧（必要时） 吸痰（必要时） 制酸剂（胃粘膜保护剂）（必要时） 祛痰或雾化吸入（必要时） 利尿剂（必要时） 强心剂（必要时）临时医嘱： 主要异常指标复查 其他临时治疗长期医嘱： 内科护理常规（或其他专科） 视情况开具护理级别 视患者情况：普食、半流质、流质、禁食等 抗感染治疗方案临时医嘱： 三大常规、CRP、肝肾功能 主要异常指标复查 影像学（必要时） 出院医嘱 出院带药护理工作 遵医嘱执行各项治疗 观察患者治疗反应（包括可能的不良反应） 各种侵入性管路的评估和护理，及时拔除 压疮预防 出院前准备 出院后日常生活护理告知 随访计划告知变异口无口有，原因：无口有，原因：护士签名医师签名