返罗返汉申请表.docx

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返罗返汉申请表姓名性别身份证号码拟返回地：市县（市、区）街道（乡镇）社区（村）目前所在地：省市县（市、区）街道（乡镇）社区（村）工作单位岗位及职务手机：紧急情况手机：申请返回理由离开时间年月日目前身体状况体温是否干咳是否气喘返回时间年月日是否密切接触感染者是否进行隔离隔离天数拟返程方式同行人员航班、车次自驾（乘坐）私家车车牌号返程路线目前所在社区（村）意见：盖章：年月日目前所在乡镇指挥部或乡镇政府意见：盖章：年月日所在单位或目的地社区（村）意见：盖章：年月日出发地县（市、区）防控指挥部意见：盖章：

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