病历管理制度.docx

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病历管理制度一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、基本要求（-）严格执行病历书写基本规范，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管。（四）保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要,经病案室负责人批准后方可查阅。（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码。（六）出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。