病历质量考核表.docx
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1、得分:()卫生院住院病历质量考核表患者姓名:性别:年龄:住院号:医疗质量考核小组:被考核医师签字:时间:项目基本要求标准分值扣分内容扣分得分首页及一般项目部分1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。6入院记录部分一、主诉:1、体现症状+(部位)+时间;描述确切;简洁明了,一般不超过20个字(包括标点符号);3、能导致(入院)第一诊断。4二、病史:与主诉紧密结合、相符;能反映本次疾病发生、演变、诊治过程,并按时间顺序书写,主要症状资料全面;有鉴别诊断的有关资料;重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确;既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史
2、齐全。6三、体检:1、一般检查项目齐全,准确;2、各系统检查项目齐全,全面、系统地进行客观的描述;3、有专科或重点检查的记录6四、诊断:1、全面、合理、确切2、依据充分3、主次排列有序(中医病历应包括疾病诊断与证候诊断)8五、治疗:全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。(意见:入院记录中无治疗方面的内容,是否把扣分项目增加至日常病程相关记录中或单列并加大分值?)8病程记录部分(一、首次病程记录:应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、(诊断及)诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。4二、日常病程记录:(一)按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次;对病重患者至少2天记录一次
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