4.高血压专科检查.pptx

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1、高血压专科检查国家心血管病中心 阜外医院-高血压中心国家心血管病中心高血压专病医联体天津市中心目 录 血压的测量 实验室检查原发性高血压的实验室检查继发性高血压的实验室检查 其他检查四肢血压核素检查 1896年年1962年年1973 第一个汞柱式血第一个汞柱式血压计由意大利人压计由意大利人Riva Rocci发明发明 无创性无创性ABPM问世问世 ABPM投入投入临床应用临床应用1980s 欧姆龙研制出第欧姆龙研制出第一台电子血压计一台电子血压计血压测量技术的发展史点测血压点测血压24小时血压小时血压诊室血压诊室血压诊室外血压诊室外血压血压监测血压监测临床常用的三种血压监测方法u 诊室血压测量

2、（OBPM）：目前诊断高血压和分级的标准u 家庭血压测量（HBPM）：诊室血压的重要补充u 24h动态血压监测（ABPM）：敏感、客观反应实际血压水平，血压变异和昼夜节律，与靶器官损害、预后密切相关。2010中国高血压指南高血压诊断阈值2013ESH/ESC动脉高血压管理指南Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.分类SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）诊室血压 140和（或） 90动态血压 1）白昼血压 135和（或） 85 2）夜间血压 120和（或） 70 3）全天血压 130和（或） 80家测血压 135和（或） 85

3、血压测量方法的比较方法优势不足OBPM医护人员测量，目前临床诊断高血压和分级的标准仅能表示全部24小时血压中的很小一部分血压状态,误诊率高易受到许多潜在误差的影响，例如“白大衣高血压”作为独立的预测因素评估CVD发病率及死亡风险具有局限性HBPM患者自测，能够提高患者对血压的认识和治疗依从性数据可能不准确患者不能准确解读数据，可能会导致不合理的治疗方案调整ABPM动态血压监测能够精确测量多个血压数值，并且能够识别白大衣高血压、隐匿性高血压和夜间高血压，评估治疗效果和预后价值高不适合长期使用，方便性较差、费用高、现阶段医患的接受度较低。不适用于某些心律失常患者。左：2015中国台湾地区高血压管理

4、指南 右：中国高血压基层管理指南（2014年修订版）高血压实验室检查实验室检查（尽可能检查的常规项目及异常标准）空腹血糖7.0mmol/L空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-C3.3mmol/L;HDL-C100mg/dl)超敏C反应蛋白定量测定微量白蛋白或蛋白尿眼底镜超声心动图颈动脉超声家庭/动态血压监测踝臂指数脉搏波传导速度扩展评估(专家进行)有并发症的高血压应进一步寻找脑、心、肾和血管损害病史、体检或常规检查有所提示时,寻找继发性高血压:测定肾素、醛固酮、皮质醇、血尿儿茶酚胺；血管造影；肾和肾上腺超声；CT；磁共振成像中国高血压指南（2010年修订版）心血管危险因素高血压（13级）

5、男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（餐后2小时血糖7.811.1mmol/L）和（或空腹血糖受损（6.16.9mmol/L）血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(130mg/dl)早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性38mm或Comell2440mmms;超声心动图LVMI:男125g/m2，女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s踝/臂血压指数0.9eGFR降低（eGFR60mlmin-11.73m-2）或血清肌酐轻度升高：男性115

6、133mol/L（1.31.5mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4mg/dl）微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/j肌酐比：30mg/g(3.5mg/mmol)伴临床疾患脑血管病脑出血，缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男133mol/L（1.5mg/dl）;女124mol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（尿蛋白300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）,餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/d

7、l),糖化血红蛋白6.5%注：TC总胆固醇；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率影响高血压患者心血管预后因素原发性高血压实验室检查意义明确RFTODACD危险分层 选择不同治疗时机、目标选择不同药物原发性高血压实验室检查意义观察降压疗效和靶器官保护作用监测药物不良反应提供继发性高血压线索PA筛查的方法u单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低u推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠

8、的筛选方法，若对结果有怀疑时，可进行重复测定ARR测定注意事项u尽量纠正低钾血症u不要限制钠盐摄入u停用明显影响ARR的药物至少4周:安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶降压0号排钾利尿剂源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）u如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，高血压可应用对ARR测定无明显影响的药物控制，下列药物至少停用2周：l 受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、 甲基多巴）、NSAIDl ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB ARR测定注意事项u 如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）u 口服

9、避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）。如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高。肾功能不全也可导致ARR假阳性。u 采血时避免凝血或溶血。室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。卧立位RAAS检测u 自3am起嘱患者保持卧位u 5am保持卧位抽血测定基础血醛固酮、皮质醇、肾素。u 抽血后嘱患者连续保持立位两小时（可坐、站或走）u 7am静坐5-15分钟后抽取立位肾素、醛固酮及血清皮质醇。 若患者无法耐受立位应立即终止此项检查。卧位2小时期间应保持平卧位，

10、不可抬高床头。立位2小时期间不可弯腰低头，切勿保持一个姿势时间过久，以免引起晕厥。肾素检测：技术发展肾肾素素Renin肾肾素活性素活性Renin Activity， ，PRA直接直接肾肾素素Direct Renin放射免疫检测放射免疫检测通过检测AngI间接间接反映肾素活性 放射免疫检测放射免疫检测化学发光免疫检测化学发光免疫检测总肾总肾素素肾肾素前体素前体（ （Prorenin） ）活性活性肾肾素素（ （Renin） ）无酶活活性部位被多肽片段覆盖不会被直接肾素实验检测有酶活该分子来源于肾素前体切去部分肽段释放活性部位能被直接肾素实验检测肾素检测：直接肾素检测肾素活性肾素活性直接肾素直接肾素

11、检测方法检测方法放免放免（间接检测）（间接检测）化学发光化学发光（直接检测）（直接检测）灵敏度灵敏度 +样本处理样本处理复杂复杂（pH，不同温度、两管血、，不同温度、两管血、预冷管、低温离心，抑制剂）预冷管、低温离心，抑制剂）简单简单（主要避免低温冷激活）（主要避免低温冷激活）手工技术要求手工技术要求高高低（自动化）低（自动化）重复性重复性+标准化标准化难（时间、难（时间、pH、底物影响）、底物影响）容易（国际溯源）容易（国际溯源）直接肾素VS 肾素活性口服钠负荷试验口服钠负荷试验 盐水输注试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验卡托普利试验 各有利弊，根据各自实际情

12、况选择，建立自己的阳性参考值各有利弊，根据各自实际情况选择，建立自己的阳性参考值现有证据并不支持任何一种确诊试验优于其他的试验确证实验“However, in the setting of spontaneous hypokalemia, plasma renin below detection levels plus PAC 20 ng/dL (550 pmol/L), we suggest that there may be no need for further confirmatory testing.” 确诊实验盐水输注试验试验方法试验方法结果分析结果分析6:30am起嘱患者保持卧位

13、（可在床上翻身，但不可抬高床头）8:30am抽血测定基础血醛固酮、皮质醇、肾素和血钾浓度静脉滴注0.9%NaCl 溶液2000ml，速度500ml/h，4h滴尽再次测量基础血醛固酮、肾素和血钾浓度。嘱留家属，提前备好尿壶便盆等必需品患者可进清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物试验过程中应对患者进行密切的血压和心电监测（ABPM）输液结束后患者可不必严格卧位。 2小时后再次测血压。期间无需禁食水 u正常：盐水输注后醛固酮正常：盐水输注后醛固酮10ng/dLu可疑：盐水输注后醛固酮可疑：盐水输注后醛固酮510ng/dL卡托普利试验试验方法试验方法结果分析结果分析u患者维持坐位或站立位至少1小时

14、u口服开博通2550mgu服药后继续维持坐位。u服药前及服药后1或2小时取血，测定肾素、醛固酮、皮质醇u试验进行过程中患者一直保持坐位或立位，不可呈卧位u患者清淡饮食，忌食甘草等影响醛固酮分泌的食物或药物。u正常：醛固酮被抑制，下降幅度正常：醛固酮被抑制，下降幅度30%u原醛：醛固酮不被抑制原醛：醛固酮不被抑制24h尿钾u血钾25mmolu血钾20mmol24小时尿CAu24小时尿CA（推荐）：仍是目前定性诊断的主要生化检查手段。结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定，阴性不排除诊断。检测物质推荐多巴胺 DADBH去甲肾上腺素 NE肾上腺素EPNMTCOMT3-甲氧酪胺

15、 3-MT去甲变肾上腺素 NMN变肾上腺素 MNLenders JW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014,99(6):1915-42.嗜铬细胞内生成释放入血持续产生嗜铬细胞交感神经生成阵发释放COMTCOMTCOMT主要在嗜铬细胞膜上，交感神经中缺乏此酶，意味着COMT的代谢物会成为亲铬肿瘤的相对特异标记DBH：多巴胺-羟化酶PNMT：苯基乙醇胺-N-甲基转移酶COMT:儿茶酚胺-O-甲基转化酶检测方法推荐液相色谱串联质谱法LC-MS/MS灵敏度高分析时间短（9mins/个）一针可检测上百种物质液相色谱电化学法LC-ECD样品处理复杂分析时间长（20mi

16、ns/个）检测物质有限（电活性）酶免法/化学发光法EIA/RIA灵敏度低效能低特异性差（非特异性吸附） Measurement of Plasma Free Metanephrine and Normetanephrine by Liquid ChromatographyTandem Mass Spectrometry for Diagnosis of Pheochromocytoma. 厂家用LC-MS/MS法校准免疫试剂盒，是准确可靠定量低浓度、体积小以及结构相似的类固醇等激素的唯一平台。血浆游离MNsu血浆游离MNs（推荐）：包括MN和NMN。u敏感性97%99%，特异性82%96%，适于高危人群的筛查和监测。u假阴性率仅1.4%，无症状的小肿瘤或仅分泌多巴胺者，可假阴性。国内仅有少数单位开展，建议推广。24h尿分馏的MNsu24h尿分馏的MNs（推荐）：须经硫酸盐的解离步骤后检测，故不能区分游离型与结合型，为二者之和。但可区分MN和NMN。特异性高达98%，但敏感性略低，约69%，适于低危人群的筛查。血浆CAu血浆CA（可选） ：发作高血压时采血检测更有助于诊断。结果阴性而临床