“阳光家园计划”残疾人居家托养调查表.docx

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阳光家园计划残疾人居家托养调查表调查单位：村（居）委会调查时间：2023年月日姓名性别年龄文化程度托养对残疾类型残疾等级残疾证号象情况监护人家庭人口联系电话家庭住址桂平市镇（乡）村（社区）屯1.能否行走能口否2.能否自行用餐能否3.能否自行穿衣能口否4.能否自行做饭能口否口5.能否自行洗澡能口否口6.能否使用家用电器能口否口7能否看书看电视能口否口8,与人交流有尢障碍有口无口9.对他人有尢攻击性有口无口符合托养口调查意见不符合托养（1-7项全选能不符合托养）口调查人签字村（居）委目见村（居）委会章：1.请在对应栏口中打V。2.长期在医院治疗康复的残疾人不能申报居家托养。

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