腘动脉陷迫综合征影像学诊断.pptx

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1、 腘动脉陷迫综合征（popliteal artery entrapment syndrome，PAES），又称腘血管卡压综合征(popliteal vessels entrapment syndrome，PVES)，腘静脉陷迫综合征，腘动静脉陷迫综合征，腘血管陷夹综合征，腘血管陷迫综合症，假性腘窝陷迫综合征等。 腘血管卡压综合征(PVES)是一种由于先天性腘动脉走行和腘窝软组织解剖异常，使腘动脉受到挤压而致的肢体慢性缺血性疾病。静脉和神经可同时受到挤压，但少见。 本征的特点是患者多为年轻人，于跑步或剧烈运动后发病，并有进行性加重的间歇性跛行。 随着现代影像技术进步以及CT血管成像术（CTA）的

2、普及，越来越多的病例能够早期诊断。 手术治疗被公认为是治疗本病的最佳方法。 下肢动脉系统起源于2条胚胎动脉，即轴动脉和髂外动脉，它们均来自脐动脉，后者是主动脉背侧的分支。 轴动脉在胚胎期第30天形成，髂外动脉于胚胎期第32天出现，在第38天左右发出股动脉。 轴动脉沿下肢后方纵行，而股动脉沿前方走向。 胚胎期42天可发现轴动脉在膝部位于发育中的腘肌深面，根据其与腘肌解剖位置关系，将轴动脉分为3段：腘肌近段、腘肌深面段和腘肌远段，并分别命名为坐骨动脉、腘深动脉和骨间动脉。在这一期也形成浅交通支，经收肌管裂孔进入腘窝，连接股动脉和坐骨动脉。 胚胎期48天，坐骨动脉在近腘肌上缘处发出分支，走行于腘肌浅

3、面，命名为腘浅动脉，它在远端与骨间动脉连接，后者以后发育成胫后和腓动脉。随时间推移，腘深动脉闭锁。正常人腘动脉从近端至远端是由浅交通支、坐骨动脉、腘浅动脉和骨间动脉融合而成。 在股腘血管发生的同时，与之相邻近的腓肠肌也开始发生。最初腓肠肌内、外侧附着点位于股骨骺，随婴儿从爬行过渡至行走阶段，其附着点沿骺板上升至股骨干骺端，并且内侧头的附着点高于外侧头。 正常成人腘动脉走行于腓肠肌内侧头外侧。在发育时期的任何环节发生改变，势必影响腓肠肌内侧头与腘动脉的正常解剖关系。 从胚胎学来看，腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头向头侧过度移行也能引起病变，可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或

4、穿过内侧头。 最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之间（ I型）。腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，可累及静脉和神经等组织。有文献报道腘血管陷迫综合征时静脉受累约占7.6%。 另外一种功能性腘动脉陷迫综合征（VI型），1997年，Levien描述了功能型腘动脉陷迫，即在足跖屈时，腘动脉闭塞但不存在任何解剖变异，并将其归类于型。可能与腓肠肌内侧头的外侧肌腹、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关，也有比目鱼肌和跖肌压迫腘动脉的报道。常好发于运动员。 病理：由于腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦，引起动脉外膜增厚和纤

5、维化，随病情进展，内膜逐渐被破坏并纤维化导致局部血栓形成，进而引起管腔狭窄，产生血流动力学变化，而继发性湍流则使狭窄段远侧的动脉扩张，形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞，均可造成急性缺血的严重后果。在病变部位可有许多侧支形成。 镜检特征为血管内膜纤维性增厚、内弹力层断裂、平滑肌细胞破坏、结缔组织增生和血栓形成后机化等。 腘动脉陷迫综合征较常见的病理变化分3期。期：外膜增厚和纤维化，外膜新生血管形成；期：随病变进展，外弹力层断裂，中层平滑肌由胶原替代，并出现新生血管和纤维组织，动脉易形成瘤样病变；期：血管变性导致中层完全破坏，由纤维组织替代，内弹力层破坏，由纤维组织替代，动脉易形成血栓。

6、因此，此期由于腘动脉陷迫而导致的腘动脉血栓形成，不适宜经动脉取栓或行内膜剥脱术，必须考虑应用静脉移植物重建。病理分期病理分期组织学组织学临床症状临床症状1期动脉外膜纤维化动脉受压2期动脉中膜纤维化可出现动脉扩张、成瘤3期动脉内膜受累血栓形成，闭塞Type V: Each of these variants is seen with popliteal vein obstruction根据1995年Rosset文献综述，腘血管陷迫综合征患者中，19%属型;25%为型;30%是型;8%属型;其余18%构成其他类型。 I型：腓肠肌内侧头附着点正常，腘动脉向内绕过腓肠肌内侧头起始部，走向其深面和下方。

7、 II型：腓肠肌内测头附着点偏向外侧，不是起自内上髁而是来自于股骨内侧髁的外侧方，腘动脉走向相对垂直下行，但仍走经其内侧和下方，受到压迫。 型：腓肠肌内侧头的外侧发出的附属肌束压迫腘动脉, 腘动脉的走行相对垂直。 型：腘动脉受较深部位腘肌或同一部位异常纤维索带的压迫，腘动脉走行可自腓肠肌内侧头内侧绕过或是正常走行。 V型：上述任何一种类型的腘动、静脉同时受压。 VI型（附加型）：为功能性腘动脉陷迫，即腘动脉在跖曲时受压闭塞，而无解剖畸形。 间歇性跛行：多数病人从间歇性跛行开始。Iwai曾描述2例患者步行姿态呈足内翻，因为这种步态可以减少腓肠肌内侧头的收缩程度。 肢体缺血：一旦动脉阻塞，就会出现

8、缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。在动脉阻塞后，患肢就出现畏寒、皮色苍白和肌肉萎缩等典型的缺血表现。如果静脉同时受到挤压，患足和小腿会出现水肿。 (1)腘动脉听诊：可闻及收缩期杂音。 (2)足背动脉扪诊：足背动脉扪诊可发现患侧搏动较弱且不对称。 (3)膝关节皮温测量：病人可有膝关节周围皮温升高，这可能与大量的侧支动脉形成和开放有关。 (4)应力试验：足被动背屈或主动跖屈时，腓肠肌紧张压迫动脉使足背动脉搏动减弱。 1.踝部脉搏容量描记定量检测(PPG)：应力试验时，脉搏容量描记幅度降低即是动脉受陷迫的证据。 2.彩色超声检查： 可作为本病的首选检测方法，特别是动态测定踝部动脉血流波形，对诊断具有

9、重要意义。 3.血管造影：踝中立位即非应力试验时，有下述2种或2种以上表现者可明确本征诊断：近段腘动脉向内侧移位；中段腘动脉节段性闭塞；腘动脉狭窄后扩张。造影同时进行应力试验，可发现踝中立位时所不能表现的动脉陷迫。最典型的影像学表现为腘动脉内移。若腘动脉完全闭塞，则造影片中腘动脉不显影，在其周围有侧支开放。 螺旋CT和磁共振检查除了可证实和补充动脉造影的结果外，还能发现异常的肌肉和纤维束带与血管之间的解剖关系，对指导手术和发现无症状的本征患者，都具有重要意义。间歇性跛行年龄55岁或有硬化危险因素腘窝陷迫或腘动脉外膜囊肿远端动脉搏动存在消失背屈跖屈搏动减弱曲膝搏动减弱是非超声,CT,造影明确诊断

10、其它诊断通过影像学检查诊断腘动脉外膜囊肿除外动脉硬化，通过CT、造影诊断腘窝陷迫疑诊动脉硬化闭塞症腘动脉陷迫的诊断流程男，43岁，右侧腘动脉（短箭头）被异常走行的腓肠肌内侧头的附属肌束（长箭头）压迫，致其闭塞，确诊为PAES-型。腘动脉下段内可见瘤样扩张，其内可见血栓形成。男，43岁，1年前运动时突感右小腿无力、间歇性跛行。女，32岁，腘动脉（短箭头）被异常走行的腓肠肌内侧头肌腱（长箭头）压迫，致其闭塞，诊断为PAES型。腘动脉中、下段局部闭塞，异常迂曲增多的侧支血管形成，与闭塞远端动脉沟通。 女性，32岁，3个月前运动时突感右小腿及右足凉麻并间歇性跛行。 男，24岁。左下肢间歇性跛行个月，右

11、下肢无症状，手术证实为双侧型PVES.图1A 中立位DSA显示右侧腘动脉（箭头）内移，管腔受压轻度狭窄。图1B 应力位DSA显示右侧腘动脉（箭头）管腔节段性闭塞，诊断为PVES。徐 惊，仲 海，张盛箭.血管成像术在腘血管陷迫综合征诊治中的应用价值.医学影像学杂志年第卷第期291-294图1C CTA横断面显示双侧腘动脉（长箭头：左侧腘动脉，短箭头：右侧腘动脉）受到腓肠肌内侧头（空心箭头）压迫，向内侧移位，左侧腘动脉（长箭头）内可见血栓形成，管腔闭塞，符合双侧型PVES.男，24岁。左下肢间歇性跛行个月，右下肢无症状，手术证实为双侧型PVES.图1D CTA图像（前面观）示右侧腘动脉（短箭头）向

12、内侧移位，左侧腘动脉（长箭头）管腔闭塞。右侧腘动脉（短箭头）形态与中立位DSA显示一致。图1E VR图像可清晰显示双侧腓肠肌内侧头（红箭头）起点向外上方移位，导致双侧腘动脉的略内移并左侧腘动脉（黑箭头）管腔闭塞，符合双侧型PVES。 图2A 中立状态下右下肢侧位DSA显示示右侧腘动脉走行正常，可见外压性改变（箭头）图2B 右足背屈状态下DSA显示右侧腘动脉管腔明显狭窄（箭头），诊断为PVES.徐 惊，仲 海，张盛箭.CT血管成像术在腘血管陷迫综合征诊治中的应用价值.医学影像学杂志2013年第23卷第2期291-294女，17岁。右下肢间歇性跛行2个月。图2C CTA轴位图像示右侧腓肠肌内侧头（

13、长箭头）起点外移，导致右侧腘动脉（短箭头）受压，诊断为型PVES，右侧腘动脉（短箭头）后壁受压。 图2D VR图像可见右侧腘动脉管腔内对比剂充盈良好，可见偏心性压痕（箭头）.女，18岁。活动后左小腿疼痛发凉1年（左图）。膝下腘动脉取栓、补片成形术后1月再次出现症状，足背动脉搏动可触及。右图：CTA示左腘动脉闭塞。双足跖屈后足背动脉搏动减弱。ABI：1.12（功能位），0.62（跖屈位） 跖屈后正常CT横断面该患者CT横断面本例左侧腓肠肌内侧头松解术后。ABI： 1.12（功能位），1.09 （跖屈位）男，23岁。右下肢间歇性跛行半年。 CTA示右腘动脉闭塞。对照病例病例6治疗：腓肠肌内侧头切断

14、、右侧自体大隐静脉间位移植术。ABI：1.10（中立位），1.00（跖屈位）M,38YB超示腘动脉狭窄，远端血流流速减低；多普勒血流图：腘动脉以远踝肱比0-0.7。术后疗效及随访：间歇性跛行消失，足背胫后动脉可及波动；踝肱比0.8-1.0。M,17YM,25Y术前复发后导管溶栓 1.血栓闭塞性脉管炎： 动脉闭塞多从远端开始，有肢体典型的间歇性跛行，动脉造影见腘动脉走行正常。 2.腘动脉瘤：年轻患者出现本征，应腘动脉瘤相鉴别。约10%的患者同时有腘静脉受压，引起在活动后患肢肿胀等。 3.其他：本征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病

15、鉴别。 1.手术治疗：无论腘动脉闭塞与否，所有明确腘血管陷迫综合征的患者都应手术治疗。手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。 2.抗凝治疗 如果在动脉闭塞后，远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道，就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药，以及其他活血抗栓药物治疗，可改善肢体的血液循环。 凡年轻人（8030岁），尤其运动员，入伍军人在运动时起病，表现为小腿疼痛，间歇性跛行，皮肤苍白和皮温下降，而没有心血管危险因素者，应想到本病的可能。运动员出现跛行症状，60由该病引起。25%双侧。 怀疑诊断时，主动跖屈与被动背屈查体。 检查动态ABI、超声、CT断面和动脉

16、造影。 腘动脉陷迫综合症应行松解术，单纯取栓效果不佳。 腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。 腘窝顶（浅面）为腘筋膜，腘筋膜由纵、横交织的纤维构成，致密而坚韧，患腘窝囊肿或腘动脉瘤时，因受腘筋膜的限制而胀痛明显。 腘窝底自上而下为：股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。腘窝内由浅至深依次为：胫神经、腘静脉和腘动脉。 腘动脉：是股动脉的延续，供应远侧肢体血运的唯一血管，在腘窝内位置最深，邻贴股骨腘面及膝关节囊后部，故股骨髁上骨折易损伤腘动脉。 沿半腱肌外缘向外斜行，至股骨髁间窝水平居膝后中部，而后垂直向下达腘肌下缘，分为胫前动脉和胫后动脉。 腘动脉在腘窝的分支有五条：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉和膝下外侧动脉，供应膝关节，并参与膝关腘窝节动脉网的组成。 腘静脉：由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成，有小隐静脉注入。与腘动脉伴行，且共同包于一个血管鞘中，故血管损伤后，有可能发生动静脉瘘。在腘窝内伴胫神经和腘动脉上行，位于二者之间，并与腘动脉包于同一筋膜鞘内。 股二头肌：位于大腿后侧，起点有长短