内分泌科甲状旁腺疾病诊疗规范2023版.docx

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1、甲状旁腺疾病诊疗规范2023版第一节概述【解剖与组织学】人类甲状旁腺多为4枚,位于甲状腺后壁两侧。正常成人每个甲状旁腺大小约6.5mmx3.5mmx1.5mm,平均重25mgo腺体血供较丰富，主要由主细胞和嗜酸性细胞组成。【甲状旁腺激素的合成与生理】PTH在主细胞内合成，先合成115个氨基酸的前甲状旁腺激素原，后经酶转变为90个氨基酸的甲状旁腺激素原，移行至高度分化的高尔基体，裂解转变为84个氨基酸的PTHCPTH释放入血后迅速二次裂解，仅10%保持原形，其余转变成三种肽段，其中含有竣基端和中段部分的肽段占多数。PTH的氨基端134个氨基酸系PTH的完整生物活性基团，但免疫活性小。竣基端为免疫

2、活性基团。【甲状旁腺的调节】(一)血清钙离子浓度为调节甲状旁腺功能的主要因素。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生和促进PTH分泌，同时抑制降钙素(CT)的合成和分泌、引起血钙升高，血钙过高时则可抑制PTH和刺激CT的合成和分泌，使血钙向骨骼转移而趋于降低。(一)降钙素可刺激PTH的分泌，可能通过血钙过低刺激甲状旁腺分泌所致。()血清1.25-二轻胆骨化醇1,25-(OH)2D3增多后，可抑制PTH的分泌，甲状旁腺中有维生素D受体。(四)血磷、血镁浓度血磷增高可促进PTH的分泌，血镁降低则可抑制PTH分泌。第二节甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism),简称甲旁减，

3、指PTH缺乏和/或PTH效应不足引起的临床综合征。【病因与分类】自腺体至靶组织细胞之间任何环节的缺陷均可引起甲旁减。甲旁减可根据血清免疫活性PTH(iPTH)水平的高低，分为减少、正常和增多性甲状旁腺功能减退症，见扩展阅读18-7-2-1；也可按发病情况分为PTH缺乏和PTH抵抗。扩展阅读18-7-2-1甲状旁腺功能减退症分类及鉴别(-)PTH合成减少1 .先天性或遗传性甲状旁腺功能减退症较少见。可为甲状旁腺发育相关基因异常或编码PTH的基因突变致PTH生物合成环节异常，也可以是钙感受体的激活突变导致低钙血症时患者的PTH分泌仍然持续抑制。可为自身免疫性多内分泌腺综合征的组分，与基因突变有关：

4、有的患者血中尚可检出抗胃壁细胞、甲状旁腺、肾上腺皮质和甲状腺的自身抗体。可合并其他器官异常，如DiGeorge征及线粒体病。也可单独存在不伴其他缺陷。遗传方式可为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁遗传等多种。2 .获得性甲状旁腺功能减退症较常见，多为甲状腺手术时误将甲状旁腺切除、损伤及有关血管受损所致。头颈部其他肿瘤的手术、甲状腺功能亢进症接受放射性碘治疗后或因浸润性病变如癌转移、血色病、结节病等累及甲状旁腺时可继发甲状旁腺功能减退症。获得性甲状旁腺功能减退症还可以因钙感受体自身抗体所致。3 .特发性甲状旁腺功能减退症指病因未明的甲状旁腺功能减退症。(-)PTH分泌减少PTH释放需要镁

5、离子存在，低镁血症可引起PTH分泌减少或者不适当地“正常”，补充镁后PTH释出增加。摄入减少、吸收不良、排泄增多、分布异常及遗传性疾病(如C1.DN/6/C1.OM9JRPM6基因突变)等可以造成低镁血症。长期质子泵抑制剂治疗可以抑制TRPM6介导的镁转运，或7KPM6基因突变均可能造成胃肠道镁排出增多。利尿剂、某些抗生素、钙调磷酸酶抑制剂、表皮生长因子受体拮抗剂等可以下调TRPM6,增加尿镁排出引起低镁血症。在慢性胃肠道疾病，营养缺乏或顺钳治疗的患者中可见严重低镁血症所致PTH分泌减少。低镁还可影响PTH在骨骼和肾脏的效应环节，加重低钙。(三)假性甲状旁腺功能减退症如假性甲状旁腺功能减退症I

6、型和II型，以及假-假性甲状旁腺功能减退症(PSeUdO-PSeUdOhyPoParathyrOdiSm,PPHP)参见本章第三节假性甲状旁腺功能减退症”。【临床表现】主要由于长期血钙过低伴下列阵发性加剧引起下列症状。(-)神经肌肉症状神经肌肉应激性增加所致，轻症仅有感觉异常，四肢刺痛、发麻、手足痉挛僵宜，易被忽视或误诊。当血钙降低至一定水平时(2.Ommo1./1.以下)常出现手足搐搦发作，呈双侧对称性腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，形成鹰爪状;双足常呈强直性伸展，膝关节及娩关节屈曲；严重病例全身骨骼肌及平滑肌痉挛，可发生喉头和支气管痉挛、窒息等危象；累及心肌时呈心动过速，心电

7、图示QT间期延长，主要为ST段延长，伴异常T波；膈肌痉挛时有呃逆；小儿多惊厥，像原因不明性癫痫大发作而可无昏迷、大小便失禁等表现。可由于感染、过劳和情绪等因素诱发。经期前后更易发作。血钙在1.75-2.Ommo1./1.,临床上可无明显搐搦称为隐性搐搦症，若诱发血清游离钙降低或神经肌肉应激性增高时可发作，面神经叩击试验（ChVOStek征）、束臂加压试验（TrOUSSeaU征）可使隐性者显示其病情。（一）精神症状可能和脑基底核功能障碍有关。发作时常伴不安、焦虑、抑郁、幻觉、定向失常、记忆减退等症状，但除在惊厥时，少有神志丧失。（）外胚层组织营养变性及异常钙化症群甲状旁腺功能减退如为时过久，常发

8、现皮肤粗糙，色素沉着，毛发脱落，指（趾）甲脆软萎缩、脱落，眼白内障。病起于儿童期者，牙齿钙化不全，牙釉质发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变。患儿智力多衰退、脑电图常有异常表现，可出现癫痫样波并于补钙后可消失，头颅CT可见基底核钙化，骨质较正常致密，有时小脑亦可钙化。（四）心脏表现长期低血钙可致心肌收缩力严重受损，乃至甲旁减性心脏病。【实验室检查】（-）血血清钙常降低至2.Ommo1.Z1.以下，主要是钙离子浓度的降低。需除外因低蛋白血症而引起的总钙减低。患者血清无机磷上升。血清碱性磷酸酶常正常或稍低。除假性甲旁减，血清免疫活性甲状旁腺素（iPTH）水平一般降低。低钙血症是对甲状旁腺的强刺激，当

9、血清总钙值W1.88mmo1.1.时，血PTH值应增加510倍，所以低钙血症时，如PTH在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退。（二）尿当血钙浓度低于1.75mmo1.1.时，尿钙浓度显著降低。（三）E1.ISWorth-HOWard试验静注外源性PTH后测定注射前、后尿CAMP及尿磷，可根据不同反应鉴别不同类型（见扩展阅读18-72-1.）0【诊断与鉴别诊断】甲状腺手术后发生者可根据手术史诊断。特发性患者症状隐潜者易被忽略，误认为神经症或癫痫者并不鲜见。多次血、尿检验，有助于及时发现血钙过低性搐搦，诱发试验可助诊断。主要诊断依据:无甲状腺手术或前颈部放射治疗等病史;慢性发作性搐搦症；低钙高磷；除外

10、可引起血浆钙离子过低的其他原因如肾功能不全、脂肪痢、慢性腹泻、维生素D缺乏症及碱中毒等：血清IPTH显著低于正常；E1.1.SWOrth-Howard试验有排磷反应：无体态畸形。特发性甲旁减需和假性甲旁减I型和n型、假-假性甲旁减等鉴别。也需和其他原因引起的手足搐搦症相区别，如特发性体质性易痉症。【防治】在甲状腺及甲状旁腺手术时，应避免甲状旁腺损伤或切除电多。标准治疗包括口服钙剂和活性维生素D代谢产物。1.钙剂急性低钙血症搐搦发作期需立即处理。应即刻静脉缓慢注射10%葡荀糖酸钙IOm1.如不能缓解，可在密切监测血钙的同时，继续静脉使用10%葡萄糖酸钙。必要时辅以镇静剂如苯巴比妥钠或笨妥英钠肌内

11、注射。如果出现低钙的症状如感觉异常、脚腕痉挛等或体征如Chvostek或TroUSSeaU征、心动过缓、心肌收缩功能受损、QT间期延长可考虑静脉给予钙齐IJ。无症状患者如血钙明显降低（校正钙W1.75mmo1.1.）也可考虑静脉给予钙。间歇期治疗的目的在于维持血钙正常，降低血磷，防止搐搦及异位钙化。宜进高钙低磷饮食。钙剂每天补充1.3g元素钙。可选择葡萄糖酸钙（含元素钙93mgg）、乳酸钙（含元素钙130mgg）、碳酸钙（含元素钙400mgg）等。碳酸钙需要在酸化的环境中吸收，胃酸分泌不足者吸收不佳。2 .镁剂少数患者，经上述处理后，血钙虽已正常，但仍有搐搦症则应疑及可能伴有低镁，应使用镁剂，

12、如50%硫酸镁10201111加入50（）-100（）11115%葡萄糖液中静脉滴注，或用50%硫酸镁溶液肌内注射，剂量视血镁程度而定，需随访血镁以免过量。3 .维生素D及其活性代谢产物如属术后暂时性甲旁减，则在数日至12周内，腺体功能可望恢复，故仅需补充钙盐，如1个月后血钙仍低，不断发生搐搦，应考虑为永久性甲状旁腺功能减退症，则需补充维生素D。由于PTH缺乏，血磷高，25-0H-D3转换为1,25-（OH）2D3减少,故本病对维生素D治疗表现为抵抗。严重者需长期补充活性维生素D。可供使用的药物有骨化醇（维生素。2）、骨化二醇、双氢速变固醇（dihydrotachystero1.,X称ATIO

13、.DHT）及骨化三醇（罗钙全）。罗钙全起始剂量为每日0.25jxg,常用量为0.25-1.Ojigd,为首选药物。用药期间观察尿钙及血钙变化，调整药量。4 .PTH和PTH类似物近年来有应用人工合成的PTHI-34或PTHI-84治疗甲状旁腺功能减退症，观察到骨量和骨转换的增加，减少了传统治疗中尿钙排泄过多和泌尿系统结石的机会。FDA批准rhPTH作为钙和维生素D的辅助疗法，rhPTH1.-84疗效持续但价格昂贵，推荐作为钙剂和维生素D制剂的补充治疗用于经传统疗法单独治疗后病情不能很好控制的患者。包括：血钙波动较大，经常出现明显的低钙血症或高钙血症；血磷和/或钙磷乘积控制不满意；调整传统治疗药

14、物后仍有高钙尿症导致的肾脏并发症或泌尿系结石风险增力口：已有肾脏并发症，包括肾脏钙化、肾结石或慢性肾脏疾病；口服药物剂量过大；并发影响钙和维生素D吸收的胃肠道疾病；钙敏感受体(Ca1.CiUm-SenSingreceptor,CaSR)激活性突变导致的常染色体显性遗传性低钙血症。药物使用疗程尚不明确。5 .PTH治疗优化方法使用皮下泵送系统、寿命长的载体分子和长效的PTH类似物有望延长疗效。第三节假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism,PHP)主要包括以下两组类型：1.a、Ib型、IC型和H型。【假性甲状旁腺功能减退1.a、Ib型、IC型

15、和II型】此两型均有：由遗传缺陷所致的体态异常如身材矮小、圆脸、斜视、短指(趾)、掌骨畸形、智力减退等。周围组织(肾和骨)对PTH完全或部分性无生理效应，故血清钙、磷和AKP改变均和真性甲状旁腺功能减退症相同，因而甲状旁腺组织增生，血清PTH分泌代偿性增高。Ia型常可同时伴其他激素抵抗如TSH、胰高血糖素、促性腺激素抵抗等而出现相应的功能低下，由GSa基因突变导致；Ib型大多不伴其他激素抵抗，不一定伴有体态异常，其遗传缺陷定位于常染色体20q1.3.3;另有少数患者有典型的体态异常和PTH抵抗表现，但是检测GSa功能正常，称为IC型。I型病例的缺陷主要在于骨和肾的细胞膜受体，CAMP生成障碍，

16、故对PTH为完全性无反应。而H型病例主要缺陷则在于靶组织细胞对CAMP无反应，故仅在滴注外源性PTH的同时滴注钙才有尿磷增多反应，根据此点及体态改变也可和真性特发性甲状旁腺功能减退症相区别。假性甲状旁腺功能减退症的处理，基本上与特发性甲状旁腺功能减退症相同，血生化维持正常后，PTH代偿性分泌增多也可得到纠正。假-假性甲状旁腺功能减退症又称A1.bright骨营养不良症(OSteodyStrOPhy)O本病特点为有上述体态异常，但无生化改变。在假性甲状旁腺功能减退症的患者亲属中可发现本病，故有人认为本病和假性甲状旁腺功能减退症均为遗传缺陷性疾病，但后者为充分发展的类型，除体态变化外尚有生化异常，而本病则仅有体态异常。本组患者的病因主要由于GSa蛋白遗传缺陷所致。当患者从父亲处遗传突变的GSa基因时表现为假-假性甲状旁