内分泌科高催乳素血症和催乳素瘤诊疗规范2023版.docx
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1、高催乳素血症和催乳素瘤诊疗规范2023版一、高催乳素血症高催乳素血症(hyperpro1.actinemia,HP1.)是指各种原因引起血清催乳素(pro1.actin,PRD水平持续高于正常值,并出现以性腺功能减退、泌乳与不育为主要表现的病症,为最常见的下丘脑-垂体轴异常的内分泌系统疾病,女性多见,育龄妇女HP1.的发生率高达5%17%o【病因】PR1.分泌受下丘脑PR1.释放因子(PRF)和PR1.释放抑制因子(PIF)调节,张力性抑制调节占优势。下丘脑弓状核芋节漏斗部肽能神经元释放的多巴胺(DA)是一种PIF。任何干扰下丘脑DA合成及DA由垂体门静脉系统向垂体输送,以及DA与PR1.细胞
2、DA受体(D2)结合的因素均可减弱抑制性调节引起的HP1.,其原因可归为生理性、病理性、药理性和特发性四类。(一)生理性多种生理因素可以引起PR1.短暂升高:排卵期和妊娠时升高的雌激素水平抑制DA对PR1.细胞的效应,妊娠后期再度增高的雌激素水平促使PR1.细胞分泌大量PR1.,从而催乳;乳头刺激直接促使垂体分泌PR1.;此外,强体力运动、低血糖、睡眠后期、婴儿出生后23个月等均可使PR1.生理性轻度升高(100p,1.)0(一)药理性增强PRF或拮抗PIF的药物,抑制DA合成或阻断其作用的药物均可引起HP1.,包括:雌激素、TRH与血管活性肠肽;吩廛嗪类(氯丙嗪、奋乃静)、丁酰苯类(氟哌睫醇
3、)、舒必利等抗精神药;三环类(丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、氯哌氧罩)与单胺氧化酶抑制剂(苯乙腓)等抗抑郁药;西咪替丁、雷尼替丁等比受体拮抗剂;甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等胃肠动力药;维拉帕米、甲基多巴、利血平等心血管药;甘草、阿片制剂等。(三)病理性包括下丘脑-垂体疾病及一些非内分泌疾病,如引起传入神经兴奋的胸壁病变与脊索疾病、慢性肾衰竭、严重肝病等。临床上在作出病理性HP1.诊断时必须除外引起PR1.增高的其他原因。(四)特发性与巨高催乳素血症凡不属于上述三类而原因未明者,经数年随访并无临床症状和影像学证据者,可能为特发性HP1.”。【发病机制】药理性机制见上述。病理性HP1.发病机制可
4、见于:下丘脑P1.F不足或下达至垂体受阻,使垂体PR1.细胞所受的正常性抑制性调节解除,见于下丘脑或垂体病变。原发性甲状腺功能减退时TRH(作为PRF)可显著增高而消除DA对PR1.的抑制。PR1.细胞单克隆株自主性高分泌,如催乳素瘤及“内分泌伴癌综合征”。传入神经增强的刺激可加强PRF作用,见于各类胸壁炎症性、创伤性及肿瘤性疾病,以及脊索病变。PR1.肾脏降解受损(见于肾衰竭),或肝性脑病时假神经递质形成,PIF作用减弱。【临床表现】(一)溢乳、闭经/性腺功能减退与不育HP1.可致育龄妇女溢乳、闭经(或少经)与不育。据统计,约1/3闭经病例是HP1.,闭经伴溢乳的患者中,HP1.高达70%,
5、无排卵妇女15%为HP1.,伴溢乳的无排卵者43%为HP1.。催乳素瘤患者90%有溢乳,双侧或单侧,多为挤压性溢乳,可为暂时或间歇性,少数量多自发溢出,乳汁呈白色或黄色。溢乳与闭经常是本症的主要表现和女性患者就诊的原因。溢乳需与乳腺管内乳头状瘤或癌所产生的乳头溢液鉴别。血PR1.升高伴闭经但无溢乳者,则需考虑全腺垂体功能减退或长期缺乏E2o垂体催乳素瘤引起的HP1.本身即可引起血清E2低下,并可有相应症状。男性患者常有血清睾酮降低,精子数减低或消失而致不育,常有性欲减退或消失,可有不同程度的勃起功能障碍。”3男性患者可有少量挤压性溢乳。青少年起病者可表现为青春期延迟,如为大腺瘤则可影响生长。(
6、二) 骨质疏松不论男性或女性,HP1.可使骨密度进行性减少,以致骨质疏松,可随PR1.与性激素水平正常而好转。(三) 垂体大腺瘤引起的占位症群参见第三章第五节“垂体瘤”。(四) 相关的原发病症状与体征【诊断】(一)病史和体检注意有关症状,如女性出现闭经、溢乳、不育三联症,男性出现性腺功能减退、勃起功能障碍和溢乳等,并需详细了解患者的月经史、生育史、哺乳史、药物服用史,以及神经系统症状(有无头痛、视力和视野改变)和疾病史;亦要注意除外生理性、药理性因素。体检要重点注意视力、视野、乳腺(是否有白色乳汁溢出,常需挤压后才有乳汁溢出,少数患者可为单侧性)及胸壁和男性性腺等变化。()内分泌学检查1.PR
7、1.测定及其动态试验PR1.100p.g1.者催乳素瘤可能性很大。催乳素瘤越大,则PR1.水平越高,20Ojjigz1.者常为大腺瘤(1Omm)。轻度PR1.增高(V60g1.)可能为应激或脉冲分泌峰值,可连续3天采血或同一天连续3次采血,每次相隔1小时,多次测定可除外脉冲或应激以利于判断。刺激PR1.分泌的药物,如TRH,甲氧氯普胺、氯丙嗪、西咪替丁、精氨酸,或抑制PR1.分泌的药物,如左旋多巴、漠隐亭等,可选择性地用以观察PR1.的动态变化。催乳素瘤对上述兴奋剂与抑制剂无明显反应或反应减弱。2.其他内分泌功能检查甲状腺功能、促性腺激素、E2、睾酮、GH、ACTH.皮质醇等的测定,应选择进行
8、,以助病因与病情判断。(三)影像学检查MR1.或CT检查用于了解下丘脑或垂体病变。【治疗】根据病因制订治疗措施。异源HP1.应针对原发癌肿;药源性者停用相关药物;催乳素瘤治疗见下文“二、催乳素瘤”;HP1.且有性腺功能减退达12年,而影像学检查未能肯定垂体病变者可应用澳隐亭等治疗以抑制PR1.分泌与恢复性腺功能;部分HP1.患者伴有PCoS,经澳隐亭治疗PR1.水平下降至正常后,可恢复排卵。二、催乳素瘤催乳素瘤(pr。IaCtinOma)是最常见的功能性垂体瘤(约占半数),也是病理性HP1.最主要的原因。研究表明美国人口1/4有垂体微腺瘤,其中40%为催乳素瘤。伴有临床症状的垂体瘤约为14/1
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