内分泌科甲状腺炎诊疗规范2023版.docx
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1、甲状腺炎诊疗规范2023版甲状腺炎是由各种原因所致甲状腺组织损伤的一组异质性疾病。按发病急缓可分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎:按病理类型可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性甲状腺炎等;而按症状则可分为疼痛性、无痛性甲状腺炎等。本章节将对常见的四种甲状腺炎进行简要阐述。一、急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎(acutesuppurativethyroiditis,AST)是一种较为罕见的甲状腺非特异性感染性疾病。由于人体甲状腺具有完整包膜,血供丰富,组织内含有高浓度的碘离子,因此具有较强的抗感染力,一般不易发生化脓性感染。【病因】致病菌常常是多种细菌混合性感染,如葡萄球菌与链球菌,以及革兰氏阴性
2、杆菌及厌氧菌等,艾滋病、白血病、糖尿病等免疫功能低下或缺陷患者可出现真菌、肺囊虫等感染。感染途径以经梨状窝痿(胎生期的第四鲍囊残遗段)为最多。约70%的患者为12岁以下的儿童,且大都出现在甲状腺左侧。因甲状腺细针穿刺检查或微创消融术等侵入性操作而发生坏死、囊变引起的化脓性感染则主要见于中老年患者。【临床表现】常在上呼吸道感染或行侵入性操作后,出现前颈部甲状腺侧叶肿大、疼痛及吞咽困难。甲状腺局部表面皮肤可有红斑、红肿与热感,并伴有感染发热性疾病的全身症状及颈部淋巴结肿大。【实验室检查】白细胞计数、血沉、C反应蛋白均明显升高。甲状腺功能多正常,如甲状腺组织破坏严重时可出现轻微的一过性甲状腺毒血症。
3、对于甲状腺脓肿液化部位细针穿刺,可抽取到含有大量中性粒细胞的脓液,并培养出病原菌。超声波、CT等影像学检查显示脓肿样的影像。【鉴别诊断】AST需与以下疾病进行鉴别。1 .亚急性甲状腺炎常出现甲状腺侧叶自发疼痛与压痛并伴有发热性疾病的全身症状,血沉与C反应蛋白均明显升高,但白细胞计数一般正常或轻微升高。细针穿刺细胞学检查显示多核巨细胞可以确诊。超声波检查显示其特征性影像。2 .结节性甲状腺肿大伴结节急性出血出血之结节常伴自发性疼痛与压捕,但病变以外的甲状腺组织无疼痛,也无发热及全身症状。甲状腺功能与血沉均正常。3-甲状腺恶性肿瘤结节多坚硬而固定。一般无自发性疼痛与压痛。超声波、CT等检查显示恶性
4、肿瘤影像。细针穿刺细胞学检查显示恶性细胞阳性。【治疗】可用广谱抗生素进行初步治疗,明确病原体后调整抗生素种类对因治疗。脓肿液化后应施以切开引流,必要时进行甲状腺侧叶部分切除手术。一般较少出现气管梗阻、纵隔炎等严重并发症。但是如不摘除梨状窝痿本病可能会复发。二、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(SUbaeUtethyroiditis,SAT)乂称de-Quer-vain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。本病为非化脓性甲状腺炎,是疼痛性甲状腺疾病中发病率最高的疾病。【病因】尚未完全明确,一般认为与病毒感染有关。证据有:发病前常有上呼吸道感染史,发病常随季节变动,发病率在夏季最高,与肠道病毒的感染发病高峰相关
5、;患者血清中存在病毒抗体如柯萨齐病毒抗体、腮腺炎病毒抗体及流感病毒抗体等。但是,至今尚无亚急性甲状腺炎的病因是病毒的确切证据,也有认为与病毒感染导致的超敏反应有关。中国人、日本人等的亚急性甲状腺炎与H1.A-BW35位点有关。【病理】甲状腺大多肿大,质地较硬实。切面仍可见到透明的胶质,其中有散在的灰色病灶,显示胶质有不同程度的消失。显微镜下见病灶部甲状腺滤泡组织为肉芽肿组织所替代,其中有大量慢性炎症细胞、组织细胞和吞有胶质颗粒的多核巨细胞。【临床表现】多见于中年女性,典型病程包括早期甲状腺毒症期、中期甲状腺功能减退期及恢复期。早期:起病多急骤,表现为发热、怕冷和乏力等。最特征性的表现是甲状腺部
6、位疼痛或压痛,常向颌下、耳后或颈部等处放射,吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围可从一叶开始,后扩大转移到另一叶,病变腺体肿大,坚硬,压痛显著。病变广泛时,滤泡内甲状腺激素及非激素碘化蛋白质一过性释放入血,引起血甲状腺激素水平升高。因而除感染的表现外,起病数周内部分患者可伴有甲状腺毒血症的表现。中期:当甲状腺滤泡内甲状腺激素因组织结构破坏而发生耗竭,甲状腺滤泡组织尚未修复前,血清甲状腺激素浓度降至甲状腺功能减退的水平,临床上出现甲状腺功能减退症。恢复期:上述症状逐渐改善,甲状腺肿或结节也逐渐消失,不少病例遗留小结节缓慢吸收。95%的患者甲状腺功能恢复正常,其余患者可持续存在甲状腺功能减退症。仅2%的
7、患者会复发。在轻度或不典型病例中,甲状腺仅略肿大,疼痛和压痛也轻微,无发热等全身症状,临床上也未必有甲状腺毒症或甲减的表现。本病病程长短不一,可数周至半年以上,一般23个月。【实验室检查】血沉与C反应蛋白明显增高,白细胞计数正常或轻微升高。早期甲状腺激素水平升高,TSH降低。24小时摄碘率明显低下(v5%),抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体等常阴性,部分患者的甲状腺自身抗体一过性轻微升高。超声检查发现与压捕部位一致的不规则形状低回声病灶。细针穿刺的涂片可见多核巨细胞和其他炎症细胞。【鉴别诊断】1.急性化脓性甲状腺炎常可出现前颈部甲状腺侧叶肿大伴疼痛或压/触捕,并伴有发热的全身症状和颈
8、部淋巴结肿大。白细胞计数及血沉与C反应蛋白均明显升高。甲状腺功能一般正常。细针穿刺细胞学检查显示大量中性粒细胞浸润,抽取液培养出病原菌。超声波、CT出现脓肿样的显像。3 .无痛性甲状腺炎可出现一过性甲状腺毒症症状,但无前颈部甲状腺侧叶疼痛或触痛及全身发热症状,血沉也正常,多具有自身免疫性甲状腺疾病的背景,故抗甲状腺自身抗体明显升高。4 .结节性甲状腺肿大伴结节急性出血出血结节常伴自发疼痛与压痛,但病变以外的甲状腺组织无疼痛也无其他全身症状。甲状腺功能、血沉均正常。【治疗】本病为自限性疾病,治疗仅是缓解症状。一般采用阿司匹林、布洛芬等非苗体抗炎药可控制症状。症状改善不明显者可考虑使用糖皮质激素,
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