内科医师规范化培训临床问诊检查操作-意识障碍的问诊评分标准.docx

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1、意识障碍的问诊评分标准项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5分）5主诉（5）主要症状3发病时间2现病史（50）起病情况急、缓2患病时间（起病到就诊或入院的时间）2病因与诱因有无发热、头痛2有无呕吐腹泻、皮肤黏膜有无出血点及瘀斑2有无颅脑外伤2主要症状的特点意识障碍出现方式2意识障碍的程度2发作持续时间2病情的发展与演变加重及其因素2减轻及其因素2频次的增多或减少2伴随症状伴有发热2意识

2、障碍和发热的前后关系2瞳孔大小的改变2头痛伴呕吐2皮肤瘀斑及紫瘢2口唇樱桃红色2头部外伤2四肢抽搐2有意义的阴性症状2诊治经过接受过的检查及地点、结果和诊断3使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副作用4病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项0.5分）3既往史（5）健康状况：注意脑外伤、颅内感染等情况1传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种史1长期服药史和药物过敏史1输血史1续表项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注个人史（2）社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史（2）有无类似患者1有无遗传病史1初步诊断及告知下一步处理（10）提出查看患者的血常规、生化、MR1.等检查，如果没有提出需要完成的检查项目5给出印象诊断（意识障碍原因待查：考虑脑血管病可能性大，5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问，有1处则扣山分，扣至零分为止4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲语2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友妖的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分100裁判签名