内科医师规范化培训临床问诊检查操作-便秘的问诊评分标准.docx

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1、便秘的问诊评分标准项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注自我介绍(3)检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1一般项目(5)姓名、性别(可略)、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位(每一项0.5分)5主诉主要症状+发病时间5现病史(50)起病急缓3起病时间3起病诱因4主要症状的特点大便性状2排便量2频度2排便是否费力2病情的发展与演变：加重或减轻及其因素，频次的变化6伴随症状呕吐3腹胀腹痛3便秘与腹泻交替3紧张焦虑3诊治经过做过的检查结果、诊断5使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、副作用5病程中的一般情况4既

2、往史(5)健康状况：注意是否有代谢性疾病、内分泌性疾病、风湿免疫病、肿瘤等病史1传染病史如肝炎、结核病史，血吸虫病史及疫水接触史1预防接种史、外伤、手术史0.5长期服药史和药物过敏史是否长期服用泻药(种类和疗程)1有无服用引起便秘的药物史1输血史0.5个人史(2)社会经历0.5职业与工作条件：长期铅接触史0.5习惯嗜好：食物偏好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史(2)有无类似患者1有无遗传病史1续表项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注诊断及处理（10）查看患者各种化验、内镜检查及CT、MR1.等检查结果2如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目3印象诊断5问诊技巧（15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问4不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释2询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言2问诊结束时，谢谢患者合作2总分100裁判签名