医院保险事务员办事细则.docx
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1、目录第1章参保人咨询41.1 现场咨询41.2 电话咨询4台籍患者的就医公证2-1各类医保人员的门急住诊申报3-23.1 城镇职工基本医疗保险的申报3-23.2 城镇居民基本医疗保险的申报3-23.3 离休统筹人员的费用申报3-23.4 医疗照顾人员的费用申报3-23.5 生育保险费用的申报3-33.6 工伤保险费用的申报3-33.7 单病种的申报3-4申复4-54.1 非现场拒付的申复4-54.2 现场拒付的申复4-5年度费用SJIi5-6年度费用结算需准备相关费用的汇总表5-6医保年度考核6-76.1 实施总额预付前的总量控制6-76.2 实施总额预付以后(总额预付的基金范畤与总量控制相同
2、)6-7异常状况及处W7-8实施与修改8-9第1章参保人咨询1.1 现场咨询我院设置医保咨询窗口,位置在1号楼13号批价柜台,为医保专用柜台。接待人员:由医保办排班来定。接待时间:工作日的工作时间。接待流程:患者来咨询时,直接至医保咨询柜台,柜台有专人值守。医保办工作人员解答参保人的咨询时,如遇到不确定或不知道的问题应立即请示直属主管,如果仍然解决不了参保人的疑问,请参保人留下联系方式,待咨询上级业务管理部门后回电答复。1.2 电话咨询医保办开放患者咨询电话,电话为01056118606。电话咨询值班人员:由医保办排班来定。电话咨询时间:工作日的工作时间。电话咨询接待流程:医保办工作人员如遇到
3、参保人电话咨询医保相关事务,应依医保相关规定尽量解答,如遇到不确定或不知道的问题应立即请示直属主管,如果仍然解决不了参保人的疑问,请参保人留下联系方式,待咨询上级业务管理部门后回电答复。第2章台籍患者的就医公证台湾籍同胞在我院的住院费用(住院天数不小于5天)需经就诊医疗机构所在地的公证处进行公证后方可回台报销。公正流程如下:台籍患者办理出院后至医保办并告知需要进行公证一医保办核实患者住院信息后通知公证员至本院查核医保办协助整理公证内容公证员查核病历并做相关公证说明患者本人或其家属与公证员至公证处做公证书并领取患者本人若到公证现场需持本人台胞证,若本人无法到公证现场委托他人的,需要被委托人持本人
4、台胞证或身份证、患者的台胞证和委托书至公证现场办理相关手续。第3章各类医保人员的门急住诊申报需向医保中心申报的保险类型有:基本医疗保险、生育保险、工伤保险、离休统筹人员医疗保险、医疗照顾人员医疗保险。其中基本医疗保险包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。以上每一类费用的申报又分为门急诊申报和住院申报。另外,城镇职工基本医疗保险的住院申报中包含单病种的申报。具体细则如下:3.1 城镇职工基本医疗保险的申报3.1.1 门急诊费用(1)保险事务员在门急诊费用完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统;(2)对于入库成功数据,保险事务员打印XX市医疗保险门(急)
5、诊医疗费用申报结算明细表(见附件1)并向昌平区医疗保险经办机构进行费用申报。3.1.2 住院类业务费用(1)住院类业务包括普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床。(2)定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用,对出院的参保人员,要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。(3)患者出院后5个工作日内,保险事务员必须将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医保经办机构。(4)普通住院、门诊特殊病、急诊留观和家庭病床的纸介材料的要求见文件附件1。3.2 城镇居民基本医疗保险的申报保险事务员参照本办事细则“3.1城镇职工基本医疗保险的申报”办理城镇居民基本医疗保险门急诊、住院医疗费
6、用的申报。3.3 离休统筹人员的费用申报3.3.1 门急诊费用(1)保险事务员在门急诊费用完成结算后48小时内,通过网络将结算数据上传到医疗保险信息系统;(2)对于入库成功的数据,保险事务员打印离休人员门(急)诊医疗费用申报表,并向昌平区医疗保险经办机构进行费用申报。3.3.2 住院类业务费用(1)保险事务员应在完成结算后3个工作日内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。(2)上传结算数据后,保险事务员打印住院费用申报结算明细表等相关表单,按要求持相关材料5个工作日向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。纸介材料的要求见文件附件23.4 医疗照顾人员的费用申报3.4.1 门
7、急诊费用医疗照顾人员门、急诊就医时,定点医疗机构要按医疗保险的有关规定为医疗照顾人员提供所有医疗费用明细、处方底方和收据,医疗照顾人员将医疗单据交给单位,单位汇总后,报XX市医疗保险事务管理中心(市医保中心)经审核结算后支付相关费用。3.4.2 住院类业务费用(1)医疗照顾人员住院时,符合公费医疗规定的医疗费用,由定点医疗机构插卡实时结算。(2)医疗照顾人员出院结算后,保险事务员要将医疗照顾人员的医疗费用信息通过信息系统上传。并将公费医疗医疗照顾人员住院医It费公公费医疗医疗照顾人员住院医疗费用申报结算汇总单、医疗照顾人员特殊用药申请审批表、出院诊断证明等纸介材料,于每月1日至20日报市医保中
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