医院多重耐药菌医院感染管理制度.docx

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1、医科大学第二附属医院TheSecondHospita1.ofMedica1.University标题：多重耐药菌医院感染管理制度文件编号：H-IC-015制定部门：医院感染管理办公室版本号：2发布日期：修订（回顾）日期：2016-03-10页数：31 .目的：规范医院感染管理，减少多重耐药菌的传播，保障患者和工作人员安全。2 .范围：全院科室/部门。3 .定义：多重耐药菌（Mu11idrug-RcsistantOrganism,MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。4 .权责：4.1 医院感染管理办公室制定管理制度。4. 2医院感染管理办公室、医务部、护理部及总务

2、部负责监督制度落实。5. 3药学部负责对临床医生合理使用抗菌药物提供指导。6. 4检验科负责对全院的多重耐药菌进行统计分析。7. 5科室主任和护士长负责制度的执行。5.作业内容：5.1 我院多重耐药菌株监测的目标菌5.1.1 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；5.1.2VRE（耐万古霉素肠球菌）；5.1.3产ESB1.s肠杆菌科细菌；5.1.4MDR（PDR）-ABPA（多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞菌）；5.1.5耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌。5.2诊断与报告5.2 .1微生物实验室发现阳性结果后，及时录入实验室系统，在“医生工作站”弹出预警告知。5.3

3、.2临床科室接到通知后，管床医生立即开具接触隔离医嘱，并将病例信息登记在医院感染管理工作手册中。5.2.3医院感染管理办公室专职人员负责督查隔离措施的落实。5.3抗菌药物的合理使用指导5.3.1按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，严格万古霉素、碳青霉烯等特殊使用级抗菌药物临床应用的分级管理，减轻抗菌药物选择压力。5.3.2必要时请感染性疾病科、呼吸科或重症医学科进行会诊，帮助诊断并指导合理使用抗菌药物。5.4消毒隔离措施5.4.1对确定或高度疑似MDRO感染患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。5.4.2医师下达电子隔离医嘱，护理人员在病历夹、腕带上、单间门上、床头粘贴或悬挂蓝色接

4、触隔离标识，并通知有关人员。5.4.3尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应实施床边接触隔离，床间距不小于1米。5.4.4不宜将MDRo感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。5.4.5MDRO感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施作为交接内容。5.4.6手卫生：接触MDRo感染患者或定植患者的伤口、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套、穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。5.4.7物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面

5、（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋转表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机等），每日采用500mg1.含氯消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。5.4.8专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用75%酒精或500mg1.含氯消毒剂擦拭。5.4.9医疗废物处理：在MDRo感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物管理制度进行处置。5.4.10个人防护：医务人员进行床边检查项目时做好防护、手消毒

6、隔离措施；指导探视人员个人防护。5.4.11医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将疑似或确诊皿RO感染患者或定植患者安排在最后进行。5.5多重耐药菌协作管理5.5.1临床科室5.5.2在诊断多重耐药菌感染和定植患者后，落实多重耐药菌消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。5.5.2.1对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照医院感染综合性监测制度进行报告。5.5,2.2如发生医院感染暴发流行时，则按照医院感染暴发事件应急处置预案的要求执行。5.5.3检验科：微生物室按照WS/T312-2009医院感染监测规范中有关细菌耐药性监测规定，每季度对全院的多重耐药菌进行统计分析。5.

7、5.4医院感染管理办公室5.5.4.1负责向全院公布多重耐药菌统计分析情况，向医院感染管理委员会报告。5.5.4.2针对微生物实验室报告的多重耐药菌数据，及时到科室指导隔离措施的落实。5.5.5药学部：应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事管理委员会提出多重耐药菌的有效控制措施。5. 5.6科室主任和护士长：负责落实多重耐药菌各项控制措施的执行。5.6 多重耐药菌感染或定植患者转科或出院时，床单位应进行终末消毒处理。医疗废物按照医疗废物管理制度处置。5.7 宣教5 .7.1医务人员：认真学习医院制订的制度，参加专题讲座，如消毒隔离、手卫生、医院感染预防等知识。6 .

8、7.2后勤人员：由科室医务人员进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、环境清洁、消毒隔离知识。5.7.3患者与家属：由病区护理人员负责宣教和解释说明。6 .注意事项：6.1 一旦发现有流行趋势，如同一病区短时间内出现3例及以上同种病原体的感染病例时，医务人员应立即向医院感染管理办公室报告，医院感染管理办公室应与病区的工作人员等合作进行流行病学调查，及时采取有效措施。7 .相关文件：7.1 1多重耐药菌医院感染预防与控制等技术指南(试行)卫办医政发(2011)5号7.2 抗菌药物临床应用指导原则卫医发(2004)285号(2015年修订)7.3 抗菌药物临床应用管理办法卫生部令2012年7.4 医院感染综合性监测制度7.5 医院感染暴发事件应急处置预案7.6 医疗废物管理制度8 .使用表单：无。院领导批准：签署日期：2016年03月10日