医院工作规范暨办事细则管理准则.docx

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1、第一章第二章Aj-k*第二早第四章附表附表一附表二附表三附表四附表五附表六附表七附表八附表九附表十1J,JJyQi寸1工作规范或办事细则设修订2.1设修订时机22.2设修订原则22.3内容编写232.4审核权限及发布执行45工作规范或办事细则之运用及执行督导3.1运用63.2执行督导6附则4.1实施与修订7封面A-1使用规定A-2目录A-3壹、工作职责A-4贰、操作标准A-5标准作业规范A-6贰、作业说明（办事细则）A-7叁、异常状况及处理对策A-8部门职务及作业规范A-9（J1.作规范及办事细则）北京清华长庚医院工作规范、办事细则订颁及增修订状况汇总提报表第一章总则1.1 目的为使本院各部门

2、的工作规范或办事细则设、修订作业有所遵循，特订定本作业要点。1.2 适用范围(1)凡各单位经呈准设定之职务或作业流程、工作内容变更致有设立新职务或变更工作内容时，其新设职务或工作内容之设、修订均应依本要点办理。(2)医政组为管理部门，负责各部门工作规范或办事细则之制修订、落实训练及运用之督导执行。第二章工作规范或办事细则设、修订2.1 设、修订时机(1) 设立新职务时。(2)国家法令、卫生技术人员法令规范及本院规章制度增修订时。(3)人员工作机能改变，或设备、操作方法改善，或工作流程变更致工作规范或办事细则内容不符实际使用时。(4)年度检阅时。(5)其它经呈准之改善建议提案，具体施行规划时。2

3、.2 设、修订原则(1)各部门应就辖属职务别设定一定范围之工作项目及明确之工作职责，职务代号第一码属A、E之现场直接工作人员应订定工作规范上另职务代号第一码属A并第三码为D之现场直接二级主管人员，与职务代号第一码属B、F之课长级(含)以下间接人员应订定办事细则2(2)凡属人员工作机能变更或各作业流程中之设备、工作方法改善、或与医疗服务有关之病患安全、病患隐私、重大传染性疾病防治及院长信箱建议呈准之改善措施等均应纳入检讨设、修订范围；另作业若涉及其它部门之专业领域，应会相关部门意见后始得设修订。(3)凡与病患医疗或人员作业安全有关之作业规范至少以一年检讨一次为原则，其余作业得视需要设定检讨频率并

4、呈院长级主管核准后办理。(4)另作业项目、程序有变动时应实时修订，修订后需于修订内容之右下角载明修订日期与第X次修订。2.3 内容编写(1)格式编订A、封面中间需标示职务别工作规范(办事细则)名称，上方标示北京清华长庚医院XX部门、适用对象，下方标示编号、公布及制(修)订日期(表一)。B、第一页应编印使用规定（表二），第二页应编印目录（表三）,其余内容再依次编排并以A4规格编印。C、工作规范与办事细则之内容叙述应力求明确清晰，并视需要增订必要之说明文件附录或参考文献于各单元之后，俾使人员完全了解领会。D、内容应依标准格式以电脑缮打建档并于每页加注作业规范名称；另修订时，应将修订前后内容同时上网

5、公告，俾利人员了解修订之意义。E、各单位得视需要以纸张印制并以活页式编订成册，供人员就近查阅。（2）工作规范编订时应能表达该项职务设立之精神与作业执行之标准，内容应包括工作职责J操作标准J异常状况及处理对策三单元。A、工作职责：依职务别列示担任该职务之工作目的及工作项目，俾使担任者充分解职责之真谛。（表四）B、操作标准：依工作项目逐项叙述各细目作业程序，包括管制基准、操作说明、注意事项及异常处理。（表五）（a）管制基准：叙述作业或设备操作的标准条件。（b）操作说明：叙述作业或设备操作的标准程序、方法或使用工具。（C）注意事项：叙述操作时应依据之标准作业规范，或作业安全须注意之程序、方法与异常防

6、范等。有关标准作业规范之编订，各部门除得依本院规定格式俵六）编订外，另亦得依专科学（协）会或医院评鉴或经本院认可之其它机构标准格式编订之。（d）异常处理：叙述作业细目可能之异常与处理。C、异常状况及处理对策：叙述重大异常发生原因及处理对策，如系统异常、作业安全异常、人员伤害、质量重大异常及自然灾害事故等。(表八)(3)办事细则内容应包括工作职责J作业说明J异常状况及处理对策三单元。A、工作职责：同工作规范之职责。B、作业说明:依作业项目逐项叙述各作业执行之目的、作业周期、作业细目及作业方法、依据之规章或法令及使用表单O俵七)(a)目的：叙述作业执行之基本精神。(b)作业周期：叙述作业执行之频率

7、，依日、周、月、季、年，依序示列。(C)作业细目及作业方法程序：叙述各作业细目之作业方法、程序及异常防范、质量管理或设备预防保养等作业安全应注意事项。(d)依据规章或法令及使用表单：叙述各作业细目所依据之法令规定或使用之制式表单。C、异常状况及处理对策：叙述重大异常发生原因及处理对策如作业流程异常、质量管理重大异常及自然灾害事故等。(表八)(4)编号A、各职务作业规范编号以职务代号表示，共六位。以警卫职务为例如警卫工作规范其编号为BAQE21B、各工作规范有关之标准作业规范以职务代号后加三位流水编号，按同类别及同性质之作业规范分别依序编订。以警卫办事细则工作内容之一为例，若设定有爆裂物案件姻1

8、标准作业规范，其编号为BAQE21XXXjo2.4 .审核权限及发布执行(1)工作规范及I办事细则初次设订之拟案，应由处级单位(无处级单位者由课级单位)之主管召集相关人员检讨，会相关部门意见后，由原提案单位汇总呈院长级主管核签后送医政组审查核定，再由综合办公室编号、原提案单位上档、经综合办公室复核上网公告实施。另涉及临床检验、实验室研究等作业人员之职务规范统筹送医检教研部审查。若属配合核准之规章设修订或各项基准变更之局部内容修订时，得经单位处或课级主管审核，送院区院长级主管核准，核准后职务规范经医政组复核后由提案之处级部门上档、经综合办公室复核上网公告施行。第三章工作规范或办事细则之运用及执行

9、督导3.1 运用各部门应就所有辖属之职务依工作困难度、协调、督导等工作面向及职级层次订定不同职务作业规范。并(1)依据训练管理办法2.1条规定，以各职务之工作规范或办事细则作为部门内各职务别必需训练之科目及人员新到任职务教育训练之依据。(2)各处(课)级单位应依已核准设立之职务名称、编制人数、现有人数及职务作业规范逐项填写于部门职务及作业标准规范设定表(表九)，送机能组审核作为人力编审与职务评估之参考。(3)凡同仁对所属业务之工作规范及办事细则具体提出工作合理化或绩效改善成效显著者，部门主管应纳入年度调薪、考核、晋升之依据；另对发生作业异常者，亦应以工作规范或办事细则作为责任归属之惩处依据。3

10、.2 执行督导(1)各部门主管应定期安排每年度查核所属之作业规范内容及人员实际执行情形，对于未遵守工作规范或办事细则者应予纠正并视需要重新安排人员训练，情况严重者应提人评会审议处理；如工作规范内容有未臻完整或不适之处，应即提出检讨修正。(2)医政组应不定期查核各部门工作规范或办事细则设、修订及使用情形，以维持各职务作业规范之实用性，并作为教育训练督导、办理之依据。第四章附则4.1实施与修订(1)凡部门内之职务分类代号前五码相同且具相同之职务培养路线者得视为同一职务，其职务作业规范应依工作困难度、协调面、领导影响层面等工作面向予以分级、归纳，汇整编订之。(2)本办法经决策委员会核准后实施，修改时亦同。工作规范暨办事细则管理准则-9-2014年6月第一次修订