县孕产妇风险评估报告卡.docx

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XX县孕产妇风险评估报告卡编号：年月日丈夫姓名：孕产妇姓名：年龄：联系电话：现居住地：县乡村（街道）户籍地：省州县乡村（街道）建册孕周：是否本次建册：是否孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日确诊日期：年月日医疗保健机构名称：风险评估因素：报告人：风险评估：黄色口橙色口红色口紫色口处理建议：注：此联由医疗保健机构保存（第一联）丈夫姓名：孕产妇姓名：年龄：联系电话：现居住地：县乡村（街道）户籍地：省州县乡村（街道）建册孕周：是否本次建册：是否孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日确诊日期：年月日医疗保健机构名称：风险评估因素：报告人：风险评估：黄色口橙色口红色口紫色口处理建议：注：此联由县妇幼保健院保存（第二联）丈夫姓名：孕产妇姓名：年龄：联系电话：现居住地：县乡村（街道）户籍地：省州县乡村（街道）建册孕周：是否本次建册：是否孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日曾喟期：年医疗保健机构名称：风险评估因素：报告人：风险评估：黄色口橙色口红色口及工田硅紫色口处理建M注：此联由孕产妇本人保存（第三联）