受限空间作业许可证.docx

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1、附件1进入受限空间作业许可证编号:作业单位生产单位作业地点作业人员监护人员作业内容描述：是否附安全工作方案口是口否是否附应急预案是否是否附图纸是口否图纸说明：有效期：从年一月日时到年一月一日一时作业类型：（符合“不符合“X”）焊接压力吹扫撞击挖掘燃烧切削用电其他明火打磨喷涂化学清洗钻孔蒸煮危害识别：（符合F符合“X”）爆炸性粉尘口易燃性物质口腐蚀性液体挥发性物质口高压介质口有毒有害化学品高温、低温口触电口惰性气体噪音火花、好电转动设备（机械）能量集聚口蒸汽口淹没、掩埋口坠落、滑跌口辐射空间内活动受限口其他安全措施：（需要不需要“x”）设备隔离设备清理用电防火口停止传送口蒸煮断开电路口水源与输送

2、口断开或盲板隔离口吹扫置换口防爆设备、工具口阻燃趋张贴警告标志口化学清理口工具、照明的安全电压口泡沫灭火器设置警戒口清污口接地和漏电保护口干粉灭火器口临近作业危险口泄漏检测口绝缘工具口防火服口盖上工业下水道井盖口内部观察消防车个人防护及应急措施：（需要“J”不需要“X”）通风设施口雨衣口冲淋设施口安全带口防尘面具口化学防护服口连在入口点的救生索护耳、耳塞口空气呼吸器口布质颈脖覆盖物声光报警器通讯设备防酸头罩口橡胶手套口检测仪口应急预案气体检测:检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度1.E1.%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：工作过程中气体检测

3、要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：作业人员和监护人签名:本人已阅读许可并且作业人员：确信所有条件都满足。监护人员：许可证的签批:本人在工作开始前，巳同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施巳落实。作业申请人：年月日时本人巳同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。作业批准人：年月日时受影响相关方共同签署:本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此单位：确认人：项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：许可证的延期：（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期。）本许可证延期从：年月日时至年月日时作业申请人：相关方：作业批准人：年月日时年月日时年月日时许可证的关闭:工作结束，已经确认现场没有遗作业申请人：相关方：作业批准人：留任何安全隙患，许可证关闭。年月日时年月日时年月日时许可证的取消:因以下原因，此许可证取消：提出人：相关方：批准人：年月日时