神经内科脑出血“一病一品”.docx

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1、一、脑出血患者“一病一品”护理框架二、脑出血患者“一病一品”护理方案脑出血(ICH)是指非外伤性的脑实质内出血，常见于50岁以上的患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，患者多有高血压病史，症状表现为头痛、恶心呕吐、血压升高，意识障碍等。具有起病急、病情重、变化快、预后差、并发症多、病死率高的特点。患病率为每年(6080)/10万，在我国占全部脑卒中的20%30%,急性期病死率为30%40%,而根据相关调查研究显示有25%30%的脑出血患者会在发病后的24h内死亡。因此，必须进一步加强对脑出血患者的病情观察，并制订出一系列的护理措施。(-)脑出血患者入院时【热心接】(1)入院介绍：责任护士在

2、患者入院当天热心接待患者，告知患者及其家属如下内容：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2)病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务、不得在病房内吸烟使用明火，大声喧哗、妥善保管自己的财物。(2)入院评估评估方法：责任护士采用AD1.评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表、入院护理评估表进行评估并记录。护理措施：责任护士根据AD1.评分结果进行生活护理。跌倒/坠床高危患者悬挂提示牌并告知

3、防范措施。(3)专科评估及护理1)吞咽障碍2)意识障碍评估方法：责任护士根据睁眼、运动、语言反应采用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)进行评估。将评估结果记录在入院护理评估单内。护理措施：根据GCS的评分结果制订相应的护理方案，包括以下几方面：病情监测：责任护士严密观察患者生命体征和瞳孔的变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝。保持呼吸道通畅：平卧，头偏向一侧或侧卧位，及时清除口鼻分泌物，必要时吸痰，防止舌根后坠、窒息和肺感染。吸氧：根据意识障碍的程度遵医嘱吸氧。开放静脉通路：选用大号针头，穿刺迅速，固定牢靠，做好抢救准备。日常生活护理：保持床单位整洁、干燥;定时给患者翻身、拍

4、背，做好大小便的护理，保持会阴皮肤清洁；注意口腔卫生，不能经口进食者每天口腔护理12次，澹妄躁动者加床挡，防止坠床，必要时做适当的约束；慎用热水袋，防止烫伤。对眼睛不能闭合者涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜炎、角膜炎的发生。饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流食者应定时喂食，保证足够营养供给。症状护理1)头痛、呕吐：保持安静，减少刺激，将患者床头抬高1530,伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，以利排出呕吐物，防止误吸；鼻导管吸氧231.分；遵医嘱及时、准确地给予脱水剂，常用20%甘露醇，同时观察药物有无渗出到皮下，以免发生组织坏死。2)高热：给予头置冰袋、冰帽、

5、冰毯机的物理降温法，降温过程中严密观察血压心率变化，每4小时量测量一次体温，如出现面色苍白，脉搏细弱应立即停止降温，防止大量出汗后引起体温骤降而致虚脱。3)意识障碍：见专科评估及护理。(二)脑出血患者住院中【耐心讲】(1)病因：血管病变：如脑动脉硬化、血管淀粉样病变、血管畸形、动脉瘤、烟雾病等。血流动力学因素：如高血压、血容量、心率的变化等。血液因素：如血液病、长期饮酒、凝血机制异常等。(2)症状：血压升高、头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍。(3)检查：CT:头颅CT检查的目的是协助诊断和确定病变的部位，对人体无危害，也没有痛苦。磁共振(MRI):常用于脑血管病变的检查。检查时的注意事

6、项是患者要安静、保持不动，身体内不能有金属物体，如钥匙、手表、起搏器、金属支架等。(4)治疗：止血、预防深静脉血栓。控制血压、血糖。降低颅内压。抽搐者应用抗癫痫药物。意识水平下降者可行脑室引流。(5)预防：调控血压：自发性脑出血，主要是指高血压性脑出血。患者应严格控制血压，避免血压波动，并遵医嘱坚持规律地服用降压药。控制体重：肥胖的人，血脂往往升高，高血脂是动脉硬化的促发因素。动脉硬化也是脑出血的重要病因，患者应减少油、盐、糖的摄入量，适度参加体力劳动、体育活动。养成良好生活习惯和稳定的情绪：患者应戒烟限酒、劳逸结合、戒急戒躁勿暴怒、勿求胜心切。长期大量饮酒会造成肝脏损害，使机体的凝血机制紊乱

7、；情绪的高涨或低落、心情的急躁易造成血压的波动。减少药源性伤害：长期服用抗凝药物，易造成凝血机制损害而发生脑出血。患者应在医师的指导下用药并定期检查凝血功能。监测血糖：脑出血发病后高血糖会带来更高的病死率和更差的临床预后，所以应维持血糖在正常范围。(6)饮食：脑出血后昏迷的患者2448小时内禁食，以静脉补液来维持生命所需，48小时仍不能进食者应给予鼻饲定时定量泵入营养液，防止不当饮食所致的血糖波动而加重脑损害。因大部分脑出血患者血压血脂都偏高，病情稳定后指导患者进食：低盐饮食：食盐的摄入量2g日，少食含盐多的食品，如咸菜、酱菜、酱油、腌制品、海产品等。低脂肪饮食：肉类75g日，可食瘦肉、牛羊肉

8、、去皮禽肉、鱼，少食肥肉、加工肉制品、油炸食物、动物内脏等；食用油20g日，可食用色拉油、花生油，避免动物油、黄油等。粗纤维饮食：多食含纤维素多的食物，如芹菜、韭菜、菠菜、粗粮、豆类、谷类、新鲜蔬菜、水果类等，可促进肠蠕动，预防大便干燥。(7)活动：急性期绝对卧床休息24周，并摆好肢体功能位。2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。对躁动者要及时查明原因，约束四肢，必要时遵医嘱使用镇静药，以免因躁动导致血压升高而加重脑出血。(8)用药(表1)表1常用药物及注意事项分级表现0级肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到2级肌肉收缩

9、可引起关节活动，但不能对抗地心引力3级能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的活动，但较正常差5级正常肌力（9）潜在并发症的预防1）便秘：因脑出血患者早期绝对卧床休息，导致肠道蠕动功能下降而引起便秘。患者出现排便困难时，会增加腹部、颅脑内的压力，血压也会增高，这些不利因素严重影响患者生活质量并可能加重脑出血，因而不容忽视。通过调查患者的排便习惯，指导患者定时排便，增加纤维食物的摄入，按摩腹部，缓解便秘的症状。按摩腹部的方法：患者取仰卧位，将两腿屈曲并放松腹部。护理人员站在患者的左侧，将双手重叠放在患者的腹部，并沿着结肠的走向反复的按摩腹部，力度要适中，以患者的腹部下降12cm为宜，按摩幅度

10、由小到大，直到患者出现便意为止，可1次/天，1015分/次，在早餐结束半小时后进行。2）深静脉血栓：脑出血后瘫痪的患者长期卧床可引起血液流变学改变，患者腿部静脉通常处于低剪切速率和低流率状态，低流率将增加血黏度，促进静脉血栓形成的发生和发展。因为严重偏瘫患者卧床时间较长,应预防深静脉血栓形成。详见“膝骨关节炎”。3）排尿困难和尿失禁：患者脑出血由于颅脑神经受损会造成排尿困难或尿失禁。前者应为患者留置导尿管，严密观察病情好转后拔管，指导鼓励患者自行排尿，做好尿管护理预防泌尿系感染（详见“前列腺增生”）。后者应做好皮肤护理，保持床单位干净整洁。4）压疮：脑出血患者早期卧床，瘫痪的患者会增加卧床时间

11、应避免压疮的发生。5）跌倒/坠床：部分脑出血患者恢复期肢体行动不便，易造成跌倒和坠床的发生，责任护士应对患者及时评估和宣教，并在床头悬挂跌倒高危患者提示卡，预防不良事件的发生。【细心观】(1)瞳孔：脑出血患者因为昏迷或者并发脑疝形成常出现瞳孔的改变。因此，要特别注意瞳孔变化的观察,对比患者两侧睡孔的形状、大小及光反射灵敏程度。一侧瞳孔缩小，身体无汗,提示同侧丘脑损害。双侧瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，提示中脑顶盖或顶盖前区受损。双侧瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失，提示中脑被盖损害。双侧瞳孔呈针尖样，对光反射存在，提示脑桥损害。双侧或单侧瞳孔呈卵圆

12、形，对光反射迟钝或消失，动眼神经损害，提示脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害。发生脑疝的护理：严密观察病情，发现先兆症状立即通知医师做好急救准备。遵医嘱快速推注或滴入20%甘露醇。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，呼吸骤停者立即行气管插管及人工呼吸。心脏骤停者立即给予复苏抢救，做好紧急手术准备。(2)意识：意识反映大脑皮层的功能以及病情的轻重，根据病情采取相同种类、相同程度的语言刺激、痛刺激、动态地分析判断意识状态是好转还是恶化。某些清醒患者突然尿床,可能有意识隙碍。烦躁患者突然变得安静甚至昏睡,常是病情恶化的表现。在给深昏迷患者做口腔护理时出现了吞咽反射，说明此患者的意识有了好

13、转。(3)血压：血压越高提示颅内压越高，易致脑疝形成，预后差；血压骤降，脑灌注不足，致使血肿周围局灶性缺血，缺氧，加重脑水肿，诱发脑疝形成。严密观察血压变化的情况并及时报告医师处理。【诚心帮】(1)创造环境：为避免加重早期脑出血患者的病情，应为患者创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视，避免噪声，让患者安静休息，感受家的温暖。(2)眼鼻护理：对于眼睑不能闭合的患者，给予油纱布遮盖双眼，预防暴露性角膜炎的发生；张口呼吸的患者，口鼻处要外敷双层湿润的纱布做好口鼻处黏膜的保护。(3)心理指导：脑出血患者由于病程长、住院时间长，生活不能自理，大多数认为自己是家庭和社会的负担，因而悲观失望，对生活失去

14、信心。责任护士关心患者的心理情况并及时采取措施。脑出血患者住院期间常见的心理问题及护理措施如下：郁闷心理：护士及其家属应对患者进行耐心开导，讲明病情，诚恳地对其痛苦表示同情，并鼓励其树立信心，配合治疗，培养重新生活的勇气。抑郁心理：患者要与家属及单位配合，一方面解决其思想顾虑，另一方面让其多与同事、朋友接触，交流思想感情，增加患者的勇气和信心。与患者进行诚恳而坦率的交谈，在建立起互相理解和信任的基础上，让患者能尽量地把内心的郁积情绪和紧张心境都倾吐出来，再予以相应地疏导和解释以解除心理负担。绝望心理：首先做好家属及子女的工作，向家属讲明赡养患者是子女应尽的责任与义务，要尽力在精神上、物质上给患

15、者以关怀，多交谈，从而激发患者求生的欲望，使其主动地配合治疗。其次，责任护士应对患者进行安慰和开导：促进患者对现实生活的适应，增强和维护患者的自尊心与自我价值。急躁心理：给患者讲清中风及其康复的有关知识，并列举实例，介绍康复方法，鼓励其进行各种功能锻炼，并多予以精神上安慰，使患者树立战胜疾病的信心。(三)脑出血患者出院时【温馨送】责任护士在患者出院当天发放出院指导，内容包括：(1)出院手续办理办法。(2)复印病历方法。(3)出院后生活指导：脑出血的常见病因为高血压合并动脉硬化，而脑出血的发病大多因突然用力、情绪改变等外在因素使血压骤然升高所致。出院后患者应：保持情绪稳定，避免过度喜悦、生气、焦虑、恐惧、悲伤等。建立健康的生活方式，不熬夜，保证充足的唾眠。随天气情况适度增减衣物，避免感冒。适当运动，避免过度劳累和突然用力过猛；清淡饮食，戒烟忌酒。养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。监测血压，遵医嘱正确按时服用降压药物，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害，血糖高者控制血糖。出院后继续系统地进行康复锻炼，宜持之以恒。(4)出现呕吐，头疼头晕，血压升高，昏迷时立即就诊。(5)科室大夫出诊时间表，咨询电话。(四)脑出血