等级医院评审医疗组专家现场评审职能科室与院领导记录表.docx

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1、现场评审记录表科室：职能部门+分管院长访谈时间：2017年4月26日08时30分-11时00分检查区域检查方法容易忽视问题医务科质控办访谈医务科科长：医务科多少人？质控办多少人？质控办主仕兼医务科副科长，医务科与质控办什么关系？医疗质控谁做？医务科有几个副科长？医务科内部有无分工?如何管埋医疗质量与安全？三甲复审医务科牵头条款多少？88条。协办多少？160余条。访谈医务科副科长：新业务新技术项目如何管理？流程？新业务新技术分几1.2016年新业务新技术人造血管在维持性血透中的应用，只有申请，审核（医务部、委员会、分管院长）未签字。且审核部门只设计了伦理委员会签章处。新业务结题及转化滞后，201

2、6年12月31日即结束，检查时仍未结题。2、2015年新业务新技术腹腔镜卜肠套叠整复只实施了一例，结题报告未明确是否转化为常规技术，安级？如何立项？立项标准？如何支持双新技术的开展？查阅2016年新业务新技术项目书、伦理委员会会议记录。访谈医务科副科长：什么是医疗（安全）不良事件？I级不良事件上报后如何处理？对上月全院上报的医疗类不良事件有无月度汇总？发生频次排第一位的是什么类事件？日常如何管理？对不良事件上报有什么激励政策？奖励痕迹在哪里？访谈医务科科员：临床路径在多少病区开展？共多少病种？入组率多少？完成率多少?要求是多少？为什么要开展临床路径？临床路径与单病种有什么区别？上报了多少种单病

3、种？有尢指标全性、有效性、经济性指标未统计。3、伦理委员会专家评审意见太简略,只有同意、不同意。4、医疗类不良事件上报数量少（2016年8月-2017年4月仅报80余例）,且主要为医技上报。5、管理人员对本院近期最频发的不良事件类型不知晓。6、临床路径开展病种不足（66种），入组率37.5%,完成率59.8%不达标。7、单病种仅上报七种，上报率低，未统计分析质控指标。统计？访谈医务科科长：手术科室的平均住院日是多少？有没有日间手术？住院超30天的患者如何管理？有无台账？有无分析？能否通过信息系统监管？请在实时监控超30天病历中打开一份查证一下管理流程？MDT的概念是什么？医院针对哪些病种开展了

4、MDT?流程是怎样的？有哪些专家？各是什么专业？病历如何质控？病案科与医务科什么关系？信息科与病案科什么关系？信息科与统计室什么关系？门诊办与医务科什么关系？质控办与医务科什么关系？抗菌药物如何监管？药学部与医务科什么关系？输血如何监管？输血科与8、查阅一份住院超30天患者电子病历，记录简略，无超长住院的原因分析。9、MDT专家组未包涵康复科、营养科二10、院内科间会诊的时限、权限无监管。11、分级授权个人申请环节缺失。12、质控人员对质量管理工具掌握不佳。13、诊疗指南未系统更新。14、职能部门对ICU的转入标准理解不足。医务科什么关系？查阅月度质量通报。访谈医务科员：口头医嘱医务科有无监管

5、？有无监管痕迹？有尢反馈？有无整改？有PDCAo知情同意医务科有尢监管？有无监管痕迹？新的医疗质量管理办法什么时候下发的？有没有培训?十八项核心制度与之前有什么差别?医疗质量管理工具有哪些？什么情况下要用柏拉图?工作进度用什么图？QCC是什么？RCA是什么?追踪法是什么？有哪几种？个案追踪与系统追踪有什么区别？你能举两个例子说明什么是个案追踪,什么是系统追踪吗？你在日常医疗质量管理工作中如何应用追踪方法？访谈医务科科长：医师外出会诊如何管理？若未经批准外出会诊,出现医疗纠纷,医院如何处理？院内会诊如何管理？诊疗指南是如何更新的？多久更新一次？是医务科培训还是科室培训？谁监管培训效果？三基培训怎

6、么实施的？有记录吗？访谈医务科副科长：如果出现医患纠纷，处理的流程是什么？查阅一例医疗纠纷的处理全过程记录、2016年纠纷的汇总统计资料。访谈医务科科长：急诊的绿色通道是哪个部门管？谁有开启通道的决定权？医务科与门诊办在急诊科的管理上如何分工的？急诊患者有无优先入院的制度？如果出现病房满了，收不进去，如何处理？加床从哪里来？调床由哪里管？病区无床调往ICU符合ICU的转入标准吗?访谈医务科科长：授权的流程？认定达到权限的依据？授权到级别还是到手术？定期评价多久评价一次？动态授权如何管理？有没有降低授权级别的记录?人事科调阅ICU.NCUx急诊科、麻醉科医护人员数量及资质。教学办调阅2016年麻醉科继续教育达标率：19/20,达标。设备科调阅MR1.维护记录本、维修记录。查阅大型设备效用分析。访谈设备科长：设备购进立项如何管理？经管如何考核？如果超预算,如何购进哪?分管院长访谈您在哪几个委员会有任职？医疗质量管理委员会一年开几次会议？最近一次会议什么时候开的？主要议题是什么？对外上报医疗质量数据时数据由谁签字确认？哪个部门负责对外报酗?