胃十二指肠疾病诊疗规范2023版.docx

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1、胃十二指肠疾病诊疗规范2023版目录一、胃十二指肠溃疡二、胃十二指肠溃疡急性穿孔三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻四、胃十二指肠溃疡大出血五、急性胃黏膜病变六、复发性溃疡七、倾倒综合征八、反流性胃炎九、胃嗜酸性肉芽肿十、胃良性肿瘤H、胃癌十二、胃恶性淋巴瘤十三、十二指肠憩室十四、良性十二指肠淤滞症十五、胃扭转十六、急性胃扩张十七、2型糖尿病的外科治疗十八、胃肠道间质瘤十九、胃食管反流病一、胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（gastroduodena1.u1.cer）是极为常见的疾病，其发病率约为2%5%,它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损。多发于男性，十二指肠溃疡发病年龄多在30

2、岁左右，而胃溃疡发病年龄略偏大，在4050岁。【病因与发病机制】1 .胃酸:“没有胃酸就没有溃疡二胃液酸度过高，激活胃蛋白酶致胃十二指肠黏膜“自家消化”可能是溃疡发生的重要原因。2 .胃黏膜屏障受损：因药物（阿司匹林、皮质激素等）、缺血、反流的胆汁等作用所致。3 .神经精神因素、内分泌腺肿瘤等。4 .近年来的研究证明，幽门螺杆菌（he1.ibacterpy1.oriHp）感染肯定是慢性胃炎的致病菌，与溃疡病和胃癌关系也极为密切。60%S80%的胃溃疡和70%S100%的十二指肠溃疡病人的胃窦部可检出切，血清学检查证实，这些人血清Hp抗体滴度较高。【诊断】（一）病史体征1 .节律性上腹疼痛：十二

3、指肠溃疡的疼痛特点是节律性较明显，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后34小时发作）、饥饿痛和夜间痛，疼痛多为烧灼痛、钝痛、锥痛，也可为剧痛。胃溃疡的疼痛则多无明显节律性，多在餐后12小时内发作，疼痛性质多为胀痛。十二指肠溃疡的疼痛还具有周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节，疼痛持续数周后好转，间歇12个月而再发。2 .临床体征:常仅有上腹深压痛。（二）辅助检查1 .胃镜检查:除罕见的胃底大弯侧溃疡及壶腹后溃疡外，大多数溃疡均在现代纤维胃镜的良好视角范围内。内镜下见溃疡呈圆形或椭圆形；周边规则光整；基底平坦，覆盖白色或灰黄色苔膜；周围黏膜有不同程度的水肿、充血；可见黏膜皱裳向溃疡的纠集。为

4、避免漏诊胃癌，应常规活检。2 .X线检查：上消化道饮餐诊断溃疡的直接征象包括龛影、残存锁点、壶腹部变形；间接征象为壶腹部激惹征。精细的气领双重对比造影可发现小而浅表的溃疡。(三)鉴别诊断胃、十二指肠溃疡病应注意与胆石症、慢性胰腺炎等上腹其他脏器的慢性疾病鉴别。【治疗】(-)手术治疗适应证1 .溃疡急性穿孔。2 .溃疡急性大出血。3 .瘢痕性幽门梗阻。4 .胃溃疡恶变。5 .内科治疗无效的顽固性溃疡(1)有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。(2)至少经1次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。(3)过去有过穿孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。(4)锁餐

5、或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。(5)复合性溃疡、壶腹后溃疡、肿月氐性溃疡。6 .胃溃疡的手术适应证可适当放宽。7 .在确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等。(二)手术方式选择1 .胃大部切除术:经典的胃大部切除术的切除范围包括胃体的大部分、整个胃窦部、幽门及十二指肠壶腹部。其治疗溃疡病的机制在于：(1)切除了胃窦黏膜，消除了由促胃液素所引起的胃酸分泌。(2)切除了大部分胃体，使神经性胃酸分泌也有所减少。(3)切除了溃疡的好发部位。(4)切除了溃疡本身。胃大部切除术的消化道再建应以胃十二指肠吻合(BiI1.roth1.式)为首选，若受限

6、于局部解剖条件必须做Bi1.1.rothH式胃空肠吻合时，应尽量选用结肠后逆蠕动半口吻合（HoffmeiSter法）。输入禊的长度在无张力的条件下距Treitz韧带6S8cmo2 .迷走神经切断术：胃迷走神经切断术治疗溃疡病的机制在于：（1）切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。（2）消除了由迷走神经引起的促胃液素分泌。胃迷走神经切断术几经进展，现多采用高选择性迷走神经切断术（又称壁细胞迷走神经切断术）。该术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，从而在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流性手术。目前，胃迷走神经切断术一般适用于无并发症的十二指肠

7、溃疡。二、胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔（acuteperforationofgastrodu-odena1.u1.cer）是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一。【病因、病理】穿孔多发生在慢性溃疡的活动期，但急性溃疡穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁，尤以十二指肠壶腹部前壁偏小弯侧为最多见,绝大多数为单个穿孔。恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1.%5%0溃疡穿孔后，立即表现为急性弥漫性腹膜炎，初期为化学性的，数小时后发展为化脓性的。临床症状及体征的严重程度与外漏入腹腔的胃肠内容量有关。【诊断】（一）临床表现1.8

8、0%90%的病人有溃疡病史，近期有溃疡病症状加重史。2 .突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有恶心、呕吐。3 .常有面色苍白、出冷汗、肢端发冷等休克症状。4 .全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显，腹肌强直（板状腹）。5 .腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。渗液达500n1.i以上时可有移动性浊音。(二)辅助检查1 .白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高；血淀粉酶可轻度升高。2 .站立位腹部X线透视或平片约80%病人可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气体影。3 .腹部B超可发现腹腔积液。4 .腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。(三)鉴别诊断1 .急性胰腺炎:主要从现病史、气

9、腹征、腹膜刺激征的严重程度及血尿淀粉酶测定等方面鉴别。2 .急性阑尾炎：胃十二指肠穿孔外溢的内容物可循右结肠旁沟流聚于右下腹，引起与急性阑尾炎相似的右下腹疼痛和压痛。鉴别要点为现病史、腹部体征、气腹征等。【治疗】(一)非手术治疗1 .适应证(1)症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。(2)穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。2 .治疗措施(1)禁食、胃肠减压。(2)输液及应用抗生素。(3)可配合针刺等中医药疗法。(4)密切观察，若治疗68小时后，症状、体征不见好转反而加重，应立即改用手术治疗。(二)手术治疗1 .单纯穿孔缝合术:适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、

10、继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。2 .胃大部切除术:适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、脏脱性溃疡、顽固性溃疡等）者。3 .迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。术中将腹腔积液尽量清除干净，并用生理盐水做腹腔冲洗（积液较局限时可不冲洗）。一般不需放置引流，但腹腔感染严重或穿孔修补不满意时应放置引流。（三）术后处理术后处理同溃疡病胃大部切除，但应视腹腔感染程度适当延长禁食及胃肠减压时间。三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻十二指肠壶腹部溃疡和胃幽门管溃

11、疡的反复发作及修复所形成的瘢痕收缩可致胃出口梗阻（cicatricpy1.oricObstructionfromgastroduodena1.u1.cer）0本病为胃十二指肠手术治疗的绝对适应证，约占溃疡病手术的10%o【病因、病理】梗阻的发生包括三种病理机制。1 .幽门痉挛:溃疡活动期幽门括约肌的反射性痉挛。2 .幽门水肿:溃疡活动期溃疡周围炎性充血水肿。3 .瘢痕收缩:溃疡修复过程中瘢痕的形成及其收缩，也可因前两种因素同时存在而加重。十二指肠溃疡后所致的瘢痕性幽门梗阻远较胃溃疡为多见。瘢痕性幽门梗阻的病理结果为胃壁的代偿性肥厚及胃腔的扩大；主要的病理生理后果为低氯低钾性碱中毒。【诊断】（一

12、）临床表现1 .突出的症状为呕吐，呕吐的特点为朝食暮吐、呕吐宿食；呕吐量大，一次可达121.;呕吐物有酸臭味，吐后自觉舒适，常有病人自行诱吐以缓解上腹胀满之苦。2 .体征：胃潴留的体征为上腹膨隆，可见胃型及胃蠕动波，可引出胃振水音。长期梗阻者可有消瘦、乏力、皮肤干燥、弹性消失，便秘及尿少等营养不良及失水体征。3 .合并碱中毒、低钙时，耳前叩指试验（Chvostek征）和上臂压迫试验（TrOUSSeaU）可为阳性。（二）辅助检查1 .胃镜检查：胃腔于空腹时潴留液增多，甚至可见残存宿食；幽门变形及变窄，镜管不能通过。2 .X线领餐检查：胃高度扩大，胃张力减低，钢剂入胃后即下沉。若数小时后胃内仍有2

13、5%以上的残留钢剂，诊断即可成立。（二）鉴别诊断1 .胃癌所致胃出口梗阻：病程较短，胃扩张程度较轻，胃型、胃蠕动波少见；多可触及肿块；胃镜及铁餐检查可资鉴别。2 .十二指肠壶腹部以下梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症等所致的十二指肠梗阻，呕吐物中多含有胆汁。X线锁餐可确立梗阻部位。3 .胃黏膜脱垂症、胃石症等均应在鉴别诊断时考虑。【治疗】（一）非手术疗法非手术疗法适于因活动性溃疡并发幽门水肿及痉挛所致的幽门梗阻或为手术治疗做准备。1 .禁食，胃肠减压，必要时以温生理盐水洗胃37天。2 .抗酸、解痉及用胃动力药物。3 .纠正水、电解质失衡。4 .全肠外营养支持及适量输血。（二）手术疗法1

14、.胃大部切除术:适于胃酸高、溃疡疼痛症状较重的年轻病人。2 .胃窦切除加迷走神经切断术及幽门成形加迷走神经切断术:可按术者经验选用。3 .胃空肠吻合术:适用于年老体弱、全身情况差者。四、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血系指有明显出血症状的大出血，即表现为大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生循环动力学改变者。胃十二指肠溃疡大出血为上消化道大出血最常见的原因。5%10%的胃十二指肠溃疡大出血需要手术干预。【病因、病理】发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，并以十二指肠后壁溃疡为多见。出血是因溃疡的侵蚀导致基底部血管破裂，大多数为中等动脉出血。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左

15、动脉的分支，而十二指肠后壁溃疡的出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自止。有时由于大出血后血容量减少、血压降低，血管破裂处凝血块形成，出血能自行停止，但约有30%病例可出现第2次大出血。【诊断】（一）临床表现1 .症状（1）急性大呕血和（或）柏油样便是胃十二指肠溃疡大出血的主要症状，多数病人可仅有柏油样便；大量迅猛的十二指肠溃疡出血者黑便的色泽可较鲜红。可伴有乏力、心慌甚至晕厥等失血症状。（2）休克：当失血量超过800m1.时，可出现明显休克现象，如出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。2 .体征:腹部常无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。（二）实验室检查持续检测血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均呈进行性下降趋势。（三）鉴别诊断无典型溃疡病史者，应与食管曲张静脉破裂所致的大出血、胃癌出血、应激性溃疡出血及急性胆道出血等鉴别。鉴别有困难时应尽力争取做急诊胃镜检查。【治疗】（一）非手术治疗1.保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。为此，有必要用多达IOOOmI的生理盐水反复