胸外科肺切除术技术操作规范.docx

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1、胸外科肺切除术技术操作规范肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著；近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。总的原则要求：病变要彻底切除。要尽可能保

2、留更多的健康肺组织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。【适应证】1.肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉屡。2 .肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3 .肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4 .肺真菌病，如肺隐球菌病。5 .肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6 .巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7 .肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。8 .肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。【禁忌证】1.重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。9 .恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。10 伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾

3、病者。【操作方法及程序】1.肺切除术的基本操作（1）体位及切口：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术常用的切口介绍如下。 后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。 前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上叶或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。 腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适应周

4、围小病变的局部切除及异物摘除术。 胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤的切除。（2）胸膜粘连的处理：切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm,再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指或纱布团钝性分离即可。对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。最好的处理方法是应用电刀，边切边凝处理。索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。脱脏瘢

5、痕性粘连：长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易，有时却极费力。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血。在肺癌病人，当肿瘤累及壁胸膜时，也采取胸膜外进路的剥离方法。粘连剥离完毕后，必须反复观察止血是否彻底。一部分术后出现血胸的原因是由于粘连处止血不够彻底所致。分离粘连时应做到完全游离肺叶周围，术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。（3）开胸探查：在充分

6、游离胸内粘连后，才能对胸内脏器和组织做仔细的探查，确定肺部病变的部位和范围，初步估计其性质，并判断能否切除以及手术的种类。除非病变在肺门部成冻结状，无法解剖血管，一般均应尽量争取切除。有时须打开心包，证明仍无法切除时，才放弃手术。（4）肺裂的处理：发育完全的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或先天发育不全,肺裂常常不全,一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时，应先将粘连或融合的肺组织分开。肺裂间的疏松粘连钝性分开即可。如果为融合的肺组织，则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理。有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血管及支气管，然后提起支气管的

7、远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺的界限，此即肺裂所在，用钳夹，切断，再用缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。（5）肺血管的处理：全肺或肺上叶切除应先在肺门处打开纵隔胸膜，下叶或中叶切除则先打开肺裂间的胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后再处理肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞在操作过程中被挤压进入血液循环。肺血管暴露后，提起血管鞘用电刀或剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，用力的方向与提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游离，然后再通过直角钳，这样出较安全、有效。血管完全游离的长度尽可能在ICm以上。肺血管切断可采用以下3种方法。

8、用直角钳带过丝线，在近端及远端各做一次结扎，再在近端加一缝扎，然后在缝扎线的远端切断血管。为防止远端结扎线脱落、出血，可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的病人。如果肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，中间切断，两端均予连续缝合。机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳钳夹，中间切断。优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血，特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流，不会形成血栓，减少患术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。（6）支气管的处理：肺血管结

9、扎切断后即应解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光滑、太长，以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于支气管壁前后，可先将其结扎、切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉O.5cm处，避免残端过长形成盲袋而导致感染。闭合支气管断端有以下各种方法，根据术者习惯及条件选用。间断缝合法：为常用的方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住，麻醉师加压证实为应切除的肺后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护周围组织，然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断、开放缝合方式或边切边缝的方式。进针处距切缘0.4cm,针距约0.2cm开放式缝合一般先在断端中点缝合1针，再向两侧加针。

10、缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当，防止过紧使缝线切人支气管组织中，造成过早脱落，不利愈合。在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，避免污染胸腔。支气管缝合器缝合法：这是利用订书机原理的双排金属钉的缝合机器。在预计切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气管组织及闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，并不易污染术野，特别适用于全肺切除术。金属钉（留钉）的组织反应亦小，术后不易发生支气管残端瘦。肺癌手，术时应先清除支气管旁淋巴结，再行支气管缝合器缝合。支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支气管钳夹住，于两钳之间

11、切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须补加间断缝合数针。这种方法节省时间，也减少了对术野的污染。支气管残端闭合后，请麻醉师加压呼吸，以检查残端闭合是否严密。若有漏气，应补缝一针或数针，或喷涂纤维蛋白胶。有人主张，不论漏气与否，都常规应用纤维蛋白胶，以预防支气管残端瘦。最后，支气管残端用附近的组织，如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的肺癌病人、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的病人更为重要。（7）关胸：全肺切除后，原肺占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后

12、的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带松解切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管，肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检查术野，证明无异物遗留后，合拢肋骨，逐层缝合胸壁。2.手术步骤（1）全肺切除术：全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的办法，行肺叶切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行的情况下的最后一个选择。左全肺切除术a.右侧卧位，左后外侧切口，经第5肋

13、间或第5肋床进胸。b.先探查以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌,且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽量避免损伤膈神经。肺癌病人，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管分崎处广泛受侵，难以进行支气管成形术。C,一旦确定施行左全肺切除术，就可以开始解剖和游离肺门结构、主动脉弓为左侧肺门的上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜,并向肺门的前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再

14、钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。按前述的肺血管处理方法解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离的长度，使肺血管的处理更加方便和安全。d.将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线。e.肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利地解剖和游离出来，支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆崎水平。f.肺血管及支气管解剖和游离完毕

15、后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。g.左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘦和心脏疝的发生。右全肺切除术a.右侧卧位，右后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探查以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，因此做决定时更应慎重考虑。对于肺癌病人来说，出现以下情况时才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3个肺叶;

16、肿瘤及转移淋巴结能全部切除；心肺功能良好；年龄一般不超过65岁。c.当决定做右全肺切除术后，就可以开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线。d.解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。e.将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。在肺癌病人，当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。g.肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆崎下方的纵隔