视力损害的法医临床学鉴定难点分析.docx

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1、视力损害的法医临床学鉴定难点分析由于眼球的位置暴露，结构极为精细脆弱，为此眼外伤很常见。在法医临床学鉴定实际检案中，眼损伤占有相当大的比例。笔者就法医临床学中遇到的视力损害鉴定难点进行分析讨论。1眼外伤特点（1）伤者多为男性，青少年或壮年，多为一眼外伤，或一侧较重；（2）眼球钝挫伤、眼球穿通伤、球内异物、酸或碱化学伤等常见，严重的可以造成眼球屈光间质的混浊或视网膜或视神经的损伤，引起视力丧失；（3）眼的单一损伤较少，往往造成多种组织或结构的损伤；（4）伤后并发症多见，如创伤后眼内炎症、感染、眼内增殖性病变，可继续威胁视功能和结构的恢复；（5）一侧眼伤后对侧健眼可发生交感性眼炎。眼损伤的鉴定主要

2、分为两个方面，一是眼部软组织及器质结构方面，这种损伤往往比较直观，检查也较为客观，鉴定简单容易，另一方面表现为外伤后视力丧失或减退的程度，此类损伤除了检查时被鉴定人的主观性强外，影响视力的因素还有很多很多，鉴定起来非常困难，争议颇多。2.伪装视力减退及伪盲这似乎听起来像一个老生常谈的问题，但作为每一个鉴定人确是首先要提及的，足以见得它的普遍性和重要性，它给鉴定造成的负面影响不可小觑,值得注意。在鉴定进行检查时，尽可能的详细以验证临床诊断。视觉电生理技术在临床检查中的应用为视功能的客观评定提供了依据，目前常用的有视觉诱发电位（VEP）、视网膜电流图（ERG）、视动性眼震（OKN）客观视力检测仪检

3、查，将这些检查结果综合起来进行判断，就能够对我们辨别伪盲提供帮助。此外，除了视力视野检查，眼部常规检查也要仔细，因为可能会有发现造成视力障碍的直接原因。这些检查包括眼睑、结膜、角膜有无擦伤、充血、水肿、出血、裂伤、异物及眼睑有无外形改变等，此外还应注意检查有无泪器损伤和眼眶损伤。应用裂隙灯显微镜和前房角镜能详细检查前房深浅度、混浊度及房角有无粘连、后退、出血等变化；同时，在裂隙灯显微镜下可以发现晶状体有无脱位、混浊，玻璃体有无出血、混浊、异物、机化；通过眼底镜检查可以发现视网膜有无出血、水肿、裂孔、脱离等。3既往眼损伤的鉴别有相当比例的受害人在有过眼部外伤史的情况下加以隐瞒或否认。鉴定人首先要

4、详细了解掌握受害人的病史资料，了解受害人在本次受伤后的具体表现，因为多数受害人对眼科医学并不了解，这样在对具体损伤后的症状进行描述时会留下破绽，而临床医师在临床诊断与治疗过程中，会有针对性的根据患者的症状体征进行检查，详细的了解这些资料可以帮助鉴定人在对受害人进行检查前做到心中有数，有的放矢，是最为宝贵的第一手资料。我们还可以通过细致的临床检查，去发现这些陈旧性损伤痕迹，如进行眼裂隙镜检查眼底，多数情况下外伤后的急性期我们可以看到水肿、出血等变化，而陈旧性外伤的痕迹主要为疤痕或色素改变，陈旧性视神经损伤还会有视乳头苍白等，另外根据眼损伤往往一侧较重或不对称性的特点，可以拍摄CT片等进行双侧对比

5、软组织是否有肿胀，眼球结构是否有陈旧损伤改变。4 屈光不正及弱视眼的屈光力与眼轴不相适应，平行光线经眼屈折后，不能准确在视网膜上结成焦点，称为屈光不正；而在眼部无明显器质性病变，以功能性为主引起的远视力低于4.9（0.8）且不能矫正者称为弱视。事实上，很多人都存在着屈光不正，其程度的差异，决定了影响视力的大小，对有视力障碍的被鉴定人，必须进行屈光检查。临床常用的方法有主觉法（插镜法）和他觉法（检影法）。前者是根据被检者主觉而判断，可靠性差，故多用检影法进行屈光检查，再根据检查结果来进行视力矫正。在遇到视力不能满意矫正而无其他因素能够解释，特别是有屈光参差或远视时，要注意被鉴定人有无弱视问题，因

6、为各种弱视都有视觉剥夺问题。有些受害人在外伤不是很重的情况下，造成较为严重的视力障碍，或不能矫正，这样的情况下就要引起我们的高度关注了。5 相关疾病在眼外伤中的影响眼睛的许多疾病可以在外伤因素作用下发作或加重视功能障碍。而青光眼是较具代表性的。青光眼是一种常见的致盲率较高的眼病，发病机制复杂,分类繁多，且受诸多因素影响，以高眼压、视乳头萎缩及凹陷，视野缺损及视力下降为主要的体征。尤其是原发性青光眼的临床前期，因症状，体征隐匿，往往忽略。在外伤因素作用下，很容易诱发或加重病情。又因外伤的疼痛、治疗性遮盖或包扎等因素，掩盖了青光眼发作的临床症状与体征，延误了诊治，造成或加重了视力障碍。此外，一些全身其他系统损伤、疾病也可出现眼部表现：颅底骨折可出现眶尖综合症；严重的胸腹部挤压伤可导致视网膜病变，即远达性视网膜炎，还有一些全身性疾病的眼部表现与眼外伤病相似，Marfan氏综合症有晶状体异位等，所以，这些都需要鉴定人在鉴定过程中加以区分。一点体会，由于眼科学专业性很强，作为法医鉴定人，就更要求必须掌握和储备一些关于眼病和眼损伤的相关理论知识，了解各种视觉电生理技术的检查方法，通过客观检查，决定受检者有何损伤、何种疾病、确定损伤程度与视力是否相符。