风湿免疫科类风湿”一病一品“.docx

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1、一、类风湿关节炎患者“一病一品”护理框架二、类风湿关节炎患者“一病一品”护理方案类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以累及周围关节为主的系统性自身免疫疾病。临床上以多个关节慢性、对称性、周围性、非化脓性炎症为主要特征。可累及关节外多个器官，导致多系统损害。类风湿关节炎在我国患病率为0.32%0.36%,较欧美国家的患病率低。类风湿关节炎在各年龄段均可发病，其中以3550岁多见。女性为男性的23倍。1.)入院时【热心接】(1)入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒。(2)基础评估：入院护理评估(包括病史、用药、AD1.s跌倒、压疮等)专科评估1)

2、疼痛评估评估方法：应用数字疼痛强度量表来测量患者的关节疼痛程度。护理措施：评估患者关节疼痛的部位、性质、程度、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度；创造安静舒适的休息环境，避免过度嘈杂；采取舒适的体位，尽量保持关节功能位，避免疼痛部位受压，如病情允许，可协助患者取俯卧位,伸展下肢,放松全身肌肉以达到减轻疼痛的目的;教患者使用放松技巧，转移注意力；根据病情给予冷热敷、温水浸泡、理疗等；休息肿痛关节，避免诱发因素；遵医嘱给予药物镇痛，并评价其疗效；护理操作时，动作尽量轻柔，以免加重疼痛。2)焦虑/抑郁评估评估方法：抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)用于评定抑郁患者和焦虑患者的主观感受。护

3、理措施：指导患者对疾病切勿悲观失望，学会自我克制、自我调节，树立战胜疾病的信心；让患者认识类风湿关节炎，了解相关知识；鼓励患者表达自身感受；教会患者自我放松的方法，如音乐疗法、香味疗法、放松疗法、指导性想象、按摩等；鼓励患者多参加集体活动，提高患者自我护理的能力，发挥社会支持系统的作用，使患者保持良好的心态，积极配合治疗和护理，坚持功能锻炼；观察患者的精神状态是否正常，发现情绪不稳定、精神障碍或意识不清者，做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等；针对个体情况进行针对性心理护理。症状护理1)关节肿痛：同上述疼痛评估中的护理措施。2)晨僵：评估晨僵的程度、持续时间；晨起用热水浸泡僵硬的关

4、节；夜间睡眠时戴弹力手套保暖；疼痛者可据医嘱服用消炎镇痛药；鼓励患者尽可能参加日常活动，避免较长时间不活动而致关节僵硬。3)关节畸形、功能障碍：评估患者关节畸形程度及关节功能；正确遵医嘱服药，阻止骨质继续破坏；鼓励患者完成力所能及的工作；提供补偿性的生活护理；注意安全，防止跌倒，卧床患者定时翻身，防止压疮发生。(二)住院中【耐心讲】(1)病因：确切病因目前尚未明确，可能与以下因素有关：遗传因素，环境与感染，内源性免疫因素，其他因素如性激素、生活方式等。(2)临床表现1)关节表现：典型表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见。见表1-35。其表现有：

5、晨僵：晨僵是指关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬感、影响翻身扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。95%以上的患者可出现晨僵。它是类风湿关节炎突出的表现，持续时间多数大于Ih,活动后可减轻，晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察病情活动的一个重要指标。关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，以手、近端指尖关节、腕部受累者最为多见。关节痛：常为最早出现的症状。为多关节、全身性的、慢性、对称性疼痛，以夜间、晨间及关节起动时明显。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。关节畸形：多见于较晚期患者。常见的关节畸形见表Io关节功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形导致关

6、节活动受限，影响生活自理能力和工作能力。美国风湿病学会(ACR)将关节功能按轻重程度分为以下4级：工级：能正常地进行各种工作和日常生活活动。级：能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。In级：能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。IV级：各种日常生活和工作活动均受限。生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理内务和如厕。非职业娱乐和（或）休闲、职业（工作、上学、持家）活动和患者需要应与年龄、性别有关。表1类风湿关节炎常见的手和腕部畸形关节畸形掌指关节近端指间关节尺侧偏斜掌指半脱位纽扣花畸形天鹅颈畸形连枷指腕关节旋后半脱位掌侧脱位拇指连枷指纽扣花畸形鸭嘴兽畸形2）关节外表现：

7、除关节症状外，还可出现多脏器受累的全身表现，常见的有皮肤或内脏的类风湿结节。心脏：20%有心包炎，多不严重，心内膜炎和心肌炎罕见。呼吸系统：肺间质病变较为多见，晚期出现肺间质纤维化，胸腔积液。肾脏：多继发于使用NSAIDs.金制剂后，出现肾小球肾炎，偶见淀粉样病变。神经系统：多发性周围神经病、腕管综合征，一般不累及中枢神经系统。血液系统：16%65%有中等小细胞低色素性贫血。（3）辅助检查1）血液学检查：有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞计数及分类多正常。活动期可有红细胞沉降率、C-反应蛋白增高。RF是一种自身抗体，但RF阳性对本病的特异性较差。70%的类风湿关节炎患者血清中可检出不

8、同类型的免疫复合物，尤其是活动期和急性期患者。急性期和活动期患者的血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。2）关节滑液检查：正常人的关节腔内滑液不超过3.5m1.,类风湿关节炎患者滑液的黏度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，可达（200075000）X1.（）61.,其中，中性粒细胞占优势。3）关节影像学检查：本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。4）关节超声：超声作为骨关节疾病影像检查的一种新的补充手段，其优点包括实时显像；可多切面扫查；分辨力高；可清楚显示血液灌流情况；对骨质破坏的检出率较普通X线高；可引导病变部位的穿

9、刺活检；治疗、廉价、操作简便、可床边操作、无放射损害可多部位重复检查。5）类风湿结节活检：其典型的病理改变有助于本病的诊断。（4）治疗：本病目前尚无根治方法。治疗的目的在于缓解症状、控制疾病发展、改善关节功能。主要包括3个方面：一般治疗、药物治疗和非药物治疗。1）一般治疗：包括休息，急性期关节制动，缓解期功能锻炼，理疗等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。2）药物治疗：遵循早期、联合、规范、强化和个体化的治疗原则。治疗类风湿关节炎的药物分为4类:非留体类消炎药（NSAIDS）、改变病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素（GC）、植物药。近年来随着生物制剂的进展，DMARDS被分

10、为非生物制剂型的DMARDS（即传统DMARDS）和生物制剂型的DMARDs03）非药物治疗：免疫净化治疗、外科治疗。（5）药物：应告知患者坚持正确用药的重要性，在用药过程中不宜轻易换药、轻易停用。责任护士讲解用药方法及注意事项，提高患者依从性。饮食1）类风湿关节炎患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素、含钾钙丰富。有贫血者应当增加含铁食物。2）忌辛辣、刺激性食物，禁酒，避免进食高热量、高脂肪饮食，避免肥胖，以免增加关节及身体的负荷。3）避免短期内大量摄入虾、蟹、柿子、竹笋、花生、油腻食物，避免致使病情加重。活动1）病情急性活动期患者应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对

11、卧床，卧床休息以23周为宜。2）症状减轻，疼痛缓解时，可逐步下床，适当活动，逐渐加强关节功能锻炼。稳定期或缓解期患者应进行适当的锻炼。【细心观】关节症状1）观察患者关节肿痛的部位、性质、持续时间、关节肿胀和活动受限的程度。2）观察患者晨僵程度、持续时间。3）评估患者关节畸形的程度及关节功能。4）观察关节疼痛时是否处于功能位，防止发生失用综合征。5）观察患者功能锻炼后关节疼痛缓解的程度。（2）关节外症状：观察患者有无关节外的表现，如头疼、发热、胸闷、心前区疼痛、咳嗽、呼吸困难、消化道出血等症状。其他1）观察药物疗效及不良反应。2）观察患者的心理状况。【诚心帮】（1）生活不能自理者1）协助关节活动

12、隙碍导致走路不稳的患者生活护理，如打饭、洗手、洗脸、洗头、剪指甲等。2）协助卧床患者翻身，防止发生压疮。（2）有关节障碍者1）有晨僵患者每天晨用热水浸泡晨僵的关节，睡眠时戴弹力手套保暖。2）患者改变姿势，伸展下肢，放松全身肌肉，达到减轻疼痛的目的。（3）有需要者1）称体重时，护士帮助患者上下体重计，以防患者发生跌倒。2）协助患者如厕。（4）功能锻炼者1）指导患者进行关节功能锻炼。2）指导患者解决如何使用生活辅助器具，如夹取物品的器具等。（三）出院前【温馨送】（1）出院流程：患者出院前Id由责任护士向患者讲解如何办理出院手续，并向患者发放“办理出院手续的流程图”，方便患者随时查询。(2)复印病历

13、方法：医院患者出院后1周去A区地下一层病案室复印病历；本人去复印需携带本人身份证，家人去复印需携带患者身份证、委托人身份证和授权委托书。外地患者可在出院当天去病案室办理病历复印快递业务。(3)依照“类风湿关节炎患者出院指导”详细向患者讲解出院后需要注意的特殊事项，包括饮食治疗、用药、避免诱因、保护、恢复关节功能、定期复查项目等；再次评估患者知识和技能掌握情况，重点内容再次加强。(4)责任护士查对患者出院带药数量，逐一向患者讲解各种药物服用时间、剂量、方法。告知患者坚持服药，不可擅自停药、改药、加减药，同时了解药物的不良反应。(5)在护士的指导下了解本病的内容、治疗、用药、饮食、注意事项以及预防

14、保健等知识，避免有奇迹疗法的想法，坚定信心，坚持治疗，定期复查。(6)此病病程长，反复发作，会给患者身心带来极大痛苦，责任护士应使患者树立信心，消除自卑依赖感，与家人、医师、护士、社会配合治疗，达到最佳疗效。在允许的体能范围内，可以继续工作。(7)告知患者避免各种诱因：如寒冷、潮湿、过度劳累及精神刺激。(8)告知患者进行适当的功能锻炼，目的在于保持关节的功能位，功能锻炼要遵守循序渐进、量力而行、持之以恒的原则，锻炼前应充分准备活动，强度不引起关节疼痛加重为度。1)关节疼痛时除服药外，可行热敷，局部按摩等。但在热敷时避免与皮肤直接接触而造成损伤。2)在卧床期间可采取半卧位，手掌向上，可用夹板或辅

15、助物支持和固定关节,减轻疼痛，不允许膝盖下长期放置枕头。加强翻身，避免压疮，避免剧烈的运动和负重。3)进行关节周围皮肤和肌肉的按摩，增进血液循环，防止肌肉萎缩。4)主动或被动地进行肢体活动，如伸展运动等。5)加强拍背和扩胸运动，预防感染。6)活动关节的方法：如织毛衣、下棋、玩魔方、摸高、伸腰、踢腿等。7)逐步锻炼生活自理能力，鼓励参加更多的日常活动。(9)责任护士征求患者的意见，促使病房护理工作进一步改进。(10)告知患者在出院后第1周责任护士会对患者进行电话随访，以了解患者出院后的情况。(11)责任护士帮助患者收拾用物，并将患者送到病房门口。(四)出院后【爱心访】出院后参加随访门诊以及正在使用生物制剂的类风湿关节炎患者的出院随访工作由门诊随访护士完成。(1)类风湿关节炎随访护士的工作内容包括：建立患者信息档案、评估患者疼痛及疾病程度、HAQ评分、计算疾病活动度、预约下次就诊时间。(2)建立生物制剂随访本，内容包括姓名、性别、年龄、诊断、病程、症状表现、注射/输液次数、有无不良反应、联系方式等。(3)根据患者的病情，