红皮病型银屑病并发感染性休克患者置入中心静脉导.docx

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1、红皮病型银屑病并发感染性休克患者置入中心静脉导管的护理银屑病是一种常见的以表皮增生为特征的易复发的慢性炎症性皮肤病，其主要表现为原有银屑病皮损处出现潮红，表现为全身50%以上皮肤弥漫性潮红或暗红色，同时伴大量萩皮样鳞屑反复脱落，眼结膜、口腔及鼻咽部粘膜发红充血，可伴有发热、头痛等全身症状为临床主要特点。中心静脉导管(CentralVenousCatheter,CVC)已被广泛应用到临床危重症患者的救治、肠外营养、血液透析等诸多方面。本科于2020年12月为1例红皮病型银屑病并发感染性休克患者置入了右颈内CVC,为其输液建立了静脉通路。但由于患者皮肤广泛散在红疹、周围有炎性红晕、伴侵润性增厚、脱

2、屑，增加了CVC留置期间维护的难度。经过护理人员的专业护理，最后成功留置了导管，为患者静脉输液治疗保留了通路。现总结导管置入期间护理报告如下。0临床资料患者男性，68岁，因“全身红色剥脱性皮疹6年余，发热13天”于2020年12月11日收治我科，住院诊断包括：1、红皮病型银屑病2、感染性休克。患者6年余前无明显诱因下自下肢开始出现红色皮疹，有白色皮屑，予苗毒膏(偏方)涂抹，皮疹逐渐进展，自下而上蔓延后累及全身。入科后TnIaX393t,白细胞30131（9L,中性粒细胞百分比866%,C反应蛋白900mgL,钾596InnIOIL,D-二聚体83mgL,B型脑钠肽96194pgmL,血培养提示

3、革兰阳性球菌感染，为沃氏葡萄球菌，考虑“败血症”。入院查体见全身皮肤剥脱性皮疹，为火红色，局部皮肤有破溃，全身皮肤有触痛，局部渗出，予艾洛松、硅油、洁悠神外用全身涂抹。因治疗上需要输注脂肪乳、高渗性液体及监测CVP,患者入院第1天，医生在B超下给予患者置入右颈内三腔CVC,胸部X线提示导管尖端位于T6水平。患者入院第30天，因导管到期给予患者拔除，原位重新置入三腔CVC,导管尖端位于T7水平。患者置管后，给予3M透明敷料固定，但效果不佳，48小时后改用纱布敷料，使用第6天，导管滑脱出15Cnb遂更换薄型泡沫敷料。患者入院第38天，脱屑症状缓解，导管固定改用葡萄糖酸氯己定抗菌敷料，未出现滑脱及感

4、染症状。护理21导管类型及置管部位的选择2016版INS提出对持续性输液治疗（如肠外营养）及在外周穿刺失败或既往穿刺困难的患者，需要建立中心静脉通路。通过对国内外涉及PICC相关性血栓风险评估文献的研究得出结论，强烈推荐选择导管静脉比率W45%的导管，可以降低静脉导管血栓发生率低。该患者双上臂静脉血管在B超下显示管腔较细，与巴德增强型4fr型号导管相比，导管静脉比率245%,且患者长期卧床，血流缓慢，血栓发生风险高。且该患者家属通过PICC与CVC价格对比，以及患者的治疗周期，选择了CVC。22导管的护理221穿刺部位皮肤消毒与保护剂的选择与应用中心静脉导管皮肤消毒首选05%的洗必泰酒精溶液，

5、因为存在皮肤刺激和化学烧伤的风险，对于该银屑病患者，为了减轻皮肤损伤，仅使用碘伏（聚维酮碘）进行穿刺点皮肤消毒。09%生理盐水性质温和，PH值呈中性，对皮肤无刺激。在导管维护前，使用09%生理盐水代替酒精清洁皮肤油脂及皮屑，待干后使用碘伏进行皮肤及导管消毒，消毒范围大于15cm,顺时针及逆时针共三遍，等待152分钟，确保消毒剂完全待干。碘伏消毒待干后，给予3M皮肤保护剂均匀涂抹，干燥后贴上敷料。文献报道，3M皮肤保护剂具有透气性、无酒精成分、应用后皮肤无紧绷感，使皮肤与外界隔离，减少医用粘胶的化学刺激及阻碍细菌侵入的作用。222导管固定敷料的选择与应用22213M透明敷料文献报道43M透明贴膜

6、具有良好的防水以及防菌性，可防止水、细菌及污垢侵入伤口；其透明性好，可便于直接观察局部皮肤的变化；其致过敏率低，对伤口无刺激；其粘度强，具有良好的固定性。因此，患者置入CVC后，常规选择给予3M透明敷料固定，固定方法以穿刺点为中心，无张力贴合，导管末端使用3M换药包内的免缝胶带高举平台法固定。但患者因皮肤大量脱屑，及发热引起出汗增多，3M透明敷料及免缝胶带卷边松动明显，固定效果不佳。患者置管后48小时内，使用3M透明敷料固定，平均每8小时须更换一次，频繁撕除及更换贴膜，不仅增加了对皮肤刺激，且在一定程度上增加了患者的经济费用。2222纱布敷料该患者皮肤处于脱屑期，又因反复发热导致出汗量大，考虑

7、使用透气性好的纱布敷料进行固定。护理人员进行导管维护时，使用生理盐水擦净皮肤，给予碘伏溶液进行皮肤消毒，待干后给予“一”字形剪开纱布敷料穿过导管贴于皮肤，再覆盖纱布，纱布边缘给予3M加压胶带固定。常规无菌纱布敷料既无抗感染作用、固定效果欠佳且不能直接观察导管，故纱布敷料每48小时进行更换，但在汗液和油脂的浸渍下，会导致加压胶带卷边松动污染。48小时内，若3M加压胶带松动需要及时进行更换，使用生理盐水浸润胶带下皮肤，待胶带完全松脱，轻轻撕除，仔细观察导管有无移位及穿刺点周围皮肤有无破损，48小时后给予更换纱布敷料，严格做好记录及交班。因为患者年龄较大，配合度差，又因全身疼痛导致颈部活动过大，增加

8、了导管滑脱的风险。使用纱布敷料第6日后，患者导管滑脱15cm,检查CVC导管缝线，缝线固定在位，但缝线方法为单侧蝶翼固定，增加了导管继续滑脱的风险。给予患者拍摄胸部正位片示导管尖端位于T5水平在上腔静脉内，文献指出轻度脱管指导管尖端位于上腔静脉内，脱出长度5cm,为避免导管继续滑脱出上腔静脉，给予更换敷料类型。2223薄型泡沫敷料根据患者病情及疾病所处时期，该患者CVC贴膜选择既要满足透气性好，又要满足固定牢固的特点，而薄型泡沫敷料是一种亲水性自粘式敷料，柔软、透气，主要由高吸收亲水颗粒层和防水薄膜层组成。高吸收亲水颗粒层能快速锁住并吸收渗液，可根据环境自动调节潮气通过率，其微酸环境能为病人表

9、皮剥脱处伤口提供最佳的湿性愈合环境；防水薄膜层有利于阻隔伤口与外界环境直接接触，避免局部皮肤受湿、受潮，能有效屏蔽外界微生物侵入，保护穿刺部位及周围皮肤，是皮肤的最佳保护屏障，且薄型泡沫敷料能有效减少揭除贴膜所造成的创面损伤、出血和疼痛，其医用粘胶相关皮肤损伤发生率低于传统无菌透明贴膜，减少敷贴对皮肤的刺激与伤害，延长静脉导管使用时间。给予患者碘伏消毒皮肤后，使用薄型泡沫敷料，在使用期间，敷料卷边脱落症状明显好转，但薄型泡沫敷料其透明可视性较差，不能随时直观、快捷地观察病人导管及覆盖处皮肤情况，因此对于贴膜的维护时机，2016版INS提出透明的半透膜敷料应每5-7天更换一次，依据此推荐，为了可

10、以及时观察及发现导管及敷料下皮肤问题，薄型泡沫敷料维护时间为每5天更换一次，更换贴膜时，及时查看导管刻度及皮肤情况，认真记录。2224葡萄糖酸氯己定抗菌敷料患者入院第38天，在静脉治疗及药膏外敷的作用下，脱屑处于缓解期，全身大部分皮屑脱落，颈部皮肤表层平坦，且体温在正常及低热范围，出汗量减少。据报道，葡萄糖酸氯己定抗菌敷料是由透明粘性敷料和1块含有2%的葡萄糖酸氯己定(chlorhexidinegluconate,CHG)凝胶垫构成，2%CHG凝胶垫约13大小nate,覆盖于导管出口处，具有抗菌作用的CHG持续释放至皮肤及导管下方，隔离外来多种微生物，有效预防导管相关性感染的发生，由于其是透明

11、粘性敷料，可以牢固固定导管，防止导管牵拉和滑脱。因薄型泡沫敷料存在观察不便，不能及时对导管做出评估，故在患者脱屑缓解期，给予具有抗菌且固定效果较好的葡萄糖酸氯己定抗菌敷料。在使用的过程中，敷料卷边现象较少出现，且因抗菌敷料的价格较贵，故抗菌敷料的维护时间为每7天更换一次，葡萄糖酸氯己定抗菌敷料的使用，使导管维护至患者出院拔除。导管的观察与评估每班通过目测、触摸完整敷料和询问患者主诉，评估导管有无异常。纱布敷料与薄型泡沫敷料使用期间，因无法直接观察穿刺点皮肤，患者的主诉是评估的重点，护理人员注重询问，了解患者有无穿刺点疼痛、感觉异常，每次导管维护时，认真观察导管局部有无发红、肿胀、渗液等情况，仔

12、细记录，及时处理。每次间歇使用导管前及三班交接班后，通过抽吸回血及IOnII生理盐水冲洗导管，判断导管功能。病情观察患者因感染性休克入院，给予患者心电监护体温探头放于腋下，实时监测，观察体温波形与输液情况。住院前期患者体温波动在381392t,并伴有寒战、低血压等表现，文献报道，不建议单凭体温升高，缺少导管相关感染的确定证据，而拔除正常使用的中心静脉导管通路装置。CVC置管后第14天，患者再次出现高热寒战，遵医嘱采集中心静脉导管血培养及外周血培养，导管内未培养出细菌。患者住院第30天，体温仍维持在382。C左右，第一根CVC拔除，遵医嘱进行导管尖端培养，未培养出致病菌。在静脉输液及外用药膏的作

13、用下，患者住院第38天体温趋于正常。心理护理患者因全身皮肤大量脱屑及破损处疼痛，加上病情进展出现寒战高热等不适症状，出现了焦虑、悲观、烦躁等负面情绪，不利于导管的妥善固定及病情的恢复。因此，做好患者心理护理至关重要。护理人员对患者要有耐心，多与患者沟通交流，耐心听取患者的主诉，在给予患者换药及导管维护时，动作轻柔，保护患者隐私。重症监护室谢绝家属探视，为减轻患者心理负担，同时做好家属的思想工作，每日给予患者与家属进行视频通话，共同开解患者，给予心理疏导，使患者树立战胜疾病的信心。回小结红皮型银屑病发作进行期多累及皮肤黏膜、血管和肾脏系统，并继发感染、电解质紊乱，甚至危及生命。血管通路是维持患者的生命线，导管相关性感染和导管滑脱引起的导管功能不良和丧失不仅增加了患者的经济负担，也给患者带来反复穿刺的痛苦。该个案中由于疾病造成患者广泛的皮肤损害，给导管的维护增加了难度，虽然在护理人员的专业维护下，导管使用至出院拔除，但在过程中仍存在一些问题，例如CVC导管缝线固定方式为单侧蝶翼缝线、护理人员对导管固定敷料的选择缺乏经验等，导致出现轻度脱管的问题。综上所述，对于该类皮肤损害严重的CVC置管患者，给予正确的固定方式、合适的贴膜选择，并且根据疾病及病程所处时期，调整导管维护方案，真正做到有效固定，全程护理，保障导管的使用时间。