金沙县2022年“特岗教师”选岗新冠肺炎疫情防控申报表.docx

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金沙县2022年“特岗教师”选岗新冠肺炎疫情防控申报表姓名性别年龄身份证号手机号码选岗当日前7天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是否口是否处于集中隔离、居家隔离、居家健康监测期间是口否口是否为需完成“7天集中隔离+3天居家健康监测+6次核酸检测”的境外来（返）黔人员是口否口是否为需实行“3天2检”的人员是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史是口否口本人近7天以来健康状况：发热乏力口咽痛咳嗽腹泻其他需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。承诺人：日期：年月日

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关键词：: 金沙县 2022 教师选岗新冠肺炎疫情控申报表

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