2023病毒性肺炎治疗（全文）.docx

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1、2023病毒性肺炎治疗（全文）流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，曾多次在世界范围内引起暴发和流行。虽然大多为自限性疾病，但部分可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，临床表现为迅速进展的间质性肺病，严重者短期内可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能障碍，病死率较（W）o在病毒性病原体中，流感病毒是临床上引起社区获得性炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）最重要的病毒病因；其他常见的病毒病原体包括呼吸道合胞病毒（RSVX副流感病毒（PIV）和腺病毒（HAdVs在CAP患者中发现的其他病毒还包括鼻病毒（HRVI冠状病毒（HCoV人类偏肺病毒

2、（hMPVX水痘带状疱疹病毒（VZVX巨细胞病毒（CMV单纯疱疹病毒（HSV）目前对流感病毒，性肺炎治疗的认识仍有限，尚无公认的标准治疗方案。抗病毒药物：目前批准用于临床治疗流感病毒性肺炎的药物有神经氨酸酶（NA）抑制剂、血凝素（HA）抑制剂、M2离子通道阻滞剂、RNA聚合酶（RdRps）抑制剂4种，而我国上市的仅有前3种。NA抑制剂是目前应用最广泛的药物，主要针对甲型以及乙型流感病毒的NA蛋白，包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。血凝素抑制剂阿比多尔可用于成人甲、乙型流感的治疗，但由于该药我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。M2通道阻断剂，这类药物主要针对甲型流感M2蛋白的跨膜区，

3、代表药物有金刚烷胺和金刚乙胺。但它的耐药在甲型流感病毒非常广泛，所以目前不被推荐用于甲型流感病毒的治疗。RNA聚合酶（RdRps）抑制剂是最新的针对病毒复制的药物，主要针对甲型和乙型流感病毒，包括核苗酸类似物法匹拉韦，我国中日医院曹彬教授团队研究显示与奥司他韦单药治疗相比，法匹拉韦和奥司他韦联合治疗可加速重症流感患者的临床康复；另外，还有巴洛沙韦已经在日本和美国被批准用于治疗流感。对于新型冠状病毒（2019-nCov,也称为SARS-CoV-2）肺炎（简称新冠肺炎）的治疗，目前没有特定的抗病毒药物，其药物选择主要是基于SARS及MERS的治疗经验。根据指南，干扰素-（500万Ubidinh）和

4、洛匹那韦/利托那韦（400mg100mgbidpo腋推荐作为抗病毒治疗。干扰素y是一种广谱抗病毒药物，既往主要用于治疗乙肝病毒。在呼吸道病毒感染中，干扰素联合治疗的最大支持依据来自于冠状病毒诱导的MERS的历史对照队列研究：每周使用聚乙二醇化干扰素-2a,持续2周联合每天使用利巴韦林治疗MERS共20例其14d的早期存活率;70%）明显高于历史对照组（29%）,然而，持续生存的研究数据并没有公布。干扰素和利巴韦林联合治疗SARS似乎也有协同作用。而洛匹那韦是一种治疗HIV感染的蛋白酶抑制剂，以利托那韦为促进剂。洛匹那韦和/翊IJ托那韦在体外具有抗冠状病毒活性。另外，一些其他类型的药物在体外已被

5、发现有效，如融合肽（EK1阿比多尔、RNA合成抑制剂（如TDFx3TC）等。然而，这些药物在新冠肺炎的疗效和安全性还需要临床实验进一步证实。糖皮质激素：激素治疗能够明显抑制炎症反应，降低治疗失败的发生率,缩短达到临床稳定的时间。部分学者认为，在严重呼吸道感染性疾病中，感染越重，症状越严重，炎性反应就越重，激素治疗自然有效。然而，激素用于治疗病毒性社区获得性肺炎是存在争议的，并且可能会因病原病毒不同而异。国内学者推荐：成人重症流感病例病程早期满足以下情况时可考虑使用糖皮质激素：短期内肺部病变进展迅速，氧合指数免疫球蛋白（IVIG）:由于呼吸道病毒的普遍存在，大多数静脉注射免疫球蛋白（IV1.G）

6、具有显著的抗体效价,包括对常见呼吸道病毒的中和抗体。IVIG的基本原理即是从多人身上提取的混合免疫球蛋白中存在病毒特异性抗体的可能性。但由于汇集样本病毒暴露的变异性及病毒特异性抗体的滴度的差异，针对病毒性肺炎的益处可能是不一致的。严重病毒感染患者的恢复期血浆可能更有效，但由于来源困难，可用性有限，有待进一步获取循证医学证据。综合考虑我们认为对于免疫球蛋白缺乏和免疫功能严重受损的病毒性肺炎（包括新冠肺炎）患者可以考虑使用IVIG,有条件可以考虑使用恢复期血浆治疗。病毒性肺炎，特别是在老年人和幼儿等高危人群中，其相关的细菌、真菌合并感染或继发性感染是导致病情加重和死亡率提高的主要原因。其中流感病毒

7、性肺炎是最常见的并发细菌及真菌感染的病毒性肺炎。流感病毒可以引起呼吸道上皮细胞的损伤暴露并导致局部免疫功能的低下，增加了对其他病原体继发感染的易感性，鉴于病毒性肺炎合并细菌或真菌感染的概率并不低，对于这类患者我们需要做到早期识别，加强细菌性监测，尽快完善痰或肺泡灌洗液病原学及灌洗液GM试验检查获取病原学依据，尽早使用抗菌药物。呼吸支持：对于病毒性肺炎患者，当患者出现呼吸窘迫、标准氧气治疗无效时，应识别出严重的低氧性呼吸衰竭。目前常用的呼吸支持手段包括经鼻高流量吸氧（HFNC1.无创通气、气管插管或切开有创通气及体外膜肺氧合（ECMO1索涛，范慧，陈国忠.病毒性肺炎治疗的研究进展J.武汉大学学报：医学版20206