2023老年急性冠状动脉综合征的管理（全文）.docx

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1、2023老年急性冠状动脉综合征的管理（全文）急性冠状动脉综合征（ACS）是老年人的常见病。与年轻患者相比，老年急性冠脉综合征患者的预后相对较差。对于老年急性冠脉综合征，应如何管理呢？心血管和肾脏老化心血管老化过程的特征包括:主动脉和中央大动脉硬度增加,左心室向心性0巴厚,左室舒张末期压力升高，心肌间质胶原沉积，心肌舒张功能下降，冠状动脉内皮功能障碍,对-肾上腺素能刺激的反应性降低，血栓形胡口纤溶不平衡。肾脏老化的特征包括：肾小管功能障碍,钠重吸收、钾排泄、尿液浓缩功能下降,药物中毒风险增加。在这种情况下发生ACS,患者的急性肾损伤风险增加。了解这些病理生理变化对于指导老年人ACS治疗至关重要。

2、药物治疗随着年龄的增长，多种生理变化影响ACS治疗药物的药代动力学和药效学。老年人会出现肾功能、肝血流量和肌肉质量下降,体脂增加从而影响药物的吸收、分布、代谢和消除。一般来说，老年ACS患者的药物治疗与年轻人相似，但老年患者动脉粥样硬化血栓形成风险增加，并且与年轻患者相比出血风险更高。对于老年人，特别是有行动或认知障碍的老年人，可能受益于相对简单的药物和剂量方案。制定治疗方案时，应考虑合并症、老年综合征、患者的目标及偏好。1 .抗血小板药物在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）已成为临床标准常规治疗。对于老年ACS患者，氯叱格雷是首选

3、的P2Y12抑制剂,因为其出血风险低于其他P2Y12抑制剂对于STEM1.或解剖结构复杂的患者，使用替格瑞洛是合理的。对于血栓形成和长期出血风险较高的老年患者在急性冠脉综合征PCI术后第一个月，高强度P2Y12抑制剂，如替格瑞洛，可能更优，1个月后过渡到氯口比格雷以降低长期出血风险。对于合并房颤、接受PCI治疗的ACS患者，三联治疗的持续时间应尽量缩短，停用阿司匹林改为氯毗格雷和一种新型口服抗凝药最好在PCI术后4周内I2 .受体阻滞剂B受体阻滞剂具有抗缺血作用，可降低急性心肌缺血时的/箍失常负担，对几乎所有没有禁忌证的ACS患者均有使用指征，老年患者也不例外。应谨慎确定用药剂量，警惕急性心动

4、过缓、心力衰竭、变时性功能不全及疲劳。严重无症状心动过缓的患者应减少剂量或停药。3 .RAAS拮抗剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIX血管紧张素II受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，与ACS患者的死亡率降低相关。对所有高龄老年ACS伴有心功能降低（1.VEF40%心力衰竭，特别是前壁心肌梗死患者，只要没有禁忌证，均应给予RAAS拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂，以防治心室重构、降低病死率。4 .降脂药物老年人（475岁）接受降低1.D1.-C治疗的心血管获益与其他人群相似，他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂试验中，结果也是一致的。对于老年人

5、，应注意他汀类药物的剂量，以及有无药物-药物相互作用。经皮冠脉血运重建术老年ACS患者的管理原则与年轻患者相同。高龄ACS患者通常属于高危（GRACE评分140）,应考虑早期介入治疗。对于高龄老年STEMI,急诊PCI能显著降低病死率,为救治首选策略。高龄老年NSTE-ACS患者，住院病死率是非高龄老年的24倍，PQ患者能显著获益。对极高危患者应给予急诊（2h）PQ,但需积极应对极高的风险,可在IABP等循环支持保驾下实施，以保患者安全。对于高、中和低危患者，可在强化药物治疗基础上，根据医疗条件和患者病情及风险评估的实际情况，给予早期（24h1常规（472h）或延迟（72h至出院前）即择期PQ策略。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCIo文献索引：1.Abdu1.1.aA.Dam1.uji,Danie1.E.FormanfTracyY.Wang,eta1.ManagementofAcuteCoronarySyndromeintheO1.derAdu1.tPopu1.ation:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circu1.ation.12Dec2022.2.中国老年医学学会心血管病分会.高龄老年（75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识.中国循环杂志.2018,33（8）:732-750.