抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范（全文）.docx

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1、2022抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎诊疗规范(全文)摘要抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)是一组以血清中能检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎。经典AAV包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎。我国AAV的规范化诊断与治疗依然欠缺，中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范AAV的诊断与疾病活动度评估，对患者的治疗策略予以建议。抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibodyzANCA)相关血管炎(ANCAassociatedvasculitis,AAV)是一组以血

2、清中能检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管(小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管)，但亦可有中等大小动脉受累，是临床最常见的一类系统性小血管炎。经典的AAV包括肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangitis,GPA)、显微镜下多血管炎(microscopicpolyangitis,MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis,EGPA)1o虽然GPA、MPA、EGPA均称为AAV,但这三种AAV在临床表现和发病机制上存在一定差异,其中GPA和MPA在发病机制、临床表现和治

3、疗的相似度较高，与EGPA存在一定差别。GPA发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30-50岁多见，男：女为1.6:1;MPA平均发病年龄为50岁，男：女为1.8:1;EGPA较少见，可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男：女为1.3:Io目前我国AAV的规范化诊断和治疗尚不完善。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范，旨在规范AAV的诊断，对患者的治疗策略给予建议，以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。一、临床表现(一)AAV患者的共同临床表现1 .全身表现：多数AAV患者有全身症状，如发热、乏力、食欲减退和体重下降等。30%80%的AAV患者出

4、现关节肿痛，肌痛亦是AAV患者常见的症状。2 .皮肤、黏膜：皮肤、黏膜是AAV最常受累的器官之一，30%60%的GPA患者、40%70%的MPA患者和51%67%的EGPA患者均会出现皮肤、黏膜病变。主要表现为口腔溃疡、皮疹、紫瘢、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽，多发指端溃疡常见。3 .眼：30%60%的GPA患者、10%30%的MPA患者出现眼部病变，但仅有不足10%的EGPA患者发生眼部受累。眼部病变常见的表现有结膜炎、眼睑炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎，一些患者出现明显的突眼；眼底检查可见视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成，少数患者可出现复视、视力下降。4 .耳、鼻、喉：耳、鼻、喉是AA

5、V的常见受累部位。80%90%的GPA患者、20%30%的MPA患者和近53%70%的EGPA患者出现耳、鼻、喉病变。耳部受累以中耳炎、神经感应性或传导性耳聋最常见；耳软骨受累可出现耳廓红、肿、热、痛；鼻塞、脓血涕、脓血鼻痂、嗅觉减退或丧失是常见的鼻和副鼻窦炎症表现；鼻息肉是EGPA患者常见的鼻部受累表现；鼻软骨受累可导致鞍鼻；喉软骨和气管软骨受累可出现声嘶、喘鸣、呼吸困难。5 .呼吸系统：呼吸系统是AAV最常累及的脏器之一。呼吸道受累常见的表现为持续咳嗽、咳痰、喘鸣，严重者出现咯血、呼吸困难；支气管哮喘是EGPA患者最早出现的呼吸道表现，可出现于其他表现之前数年。肺部病变在影像学上可表现为浸

6、润影、多发结节、空洞形成和间质病变。6 .神经系统：AAV较常累及神经系统，以周围神经受累多见，10%50%的GPA患者、20%57%的MPA患舒口42%84%的EGPA患者出现周围神经病变。多发性单神经炎是最常见的周围神经病变，患者可出现手足发麻、垂腕、垂足，严重影响患者的活动能力与生活质量，亦是疾病严重的表现之一。少数患者亦可出现周围感觉神经病变，表现为感觉异常。中枢神经系统受累可表现为意识模糊、抽搐、卒中及脑脊髓炎等。7 .肾脏:肾脏是AAV最常受累的脏器之一；肾脏受累的常见表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，以血尿最突出；肾功能损害严重者血肌酊升高，部分患者出现急进性肾衰竭。8 .心脏:

7、AAV患者的心脏受累虽然并非常见,但与患者的预后密切相关。5%15%的GPA患者、10%20%的MPA患者出现心脏受累而22%49%的EGPA患者出现心脏病变。心脏受累可表现为心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；一些患者可出现冠脉受累，表现为心绞痛、心肌梗死。9 .腹部：虽然AAV患者腹部受累较少见,仅见于10%30%的患者，但其为预后不良的重要因素。腹部受累表现为腹痛、腹泻、便血、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎，少数患者亦可出现急性胰腺炎。（二）三种AAV的特点除上述AAV的共同临床特点外三种不同的AAV亦具有各自不同的特点：1. GPA:早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。在

8、三种AAV中，GPA最常出现耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累，超过70%的患者以上呼吸道受累起病；GPA患者的耳、鼻、喉受累表现突出，常出现脓血涕、脓血痂、鼻塞、鼻咽部溃疡、鼻咽部骨和软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至出现鞍鼻畸形；气管受累常导致气管狭窄；肺部病变见于70%80%的患者，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，X线胸片可见中下肺野结节和浸润、空洞，结节与空洞通常为多发，亦可见胸腔积液；50%80%的患者在病程中出现不同程度的肾脏病变，重者可出现进行性肾小球肾炎导致肾衰竭。5%10%的GPA患者，病变仅局限于眼、耳鼻喉和上呼吸道称为局限性GPA。超过70%的GPA患者ANCA阳性，70%

9、90%为蛋白酶3(PR3)-ANCA阳性，少数患者为髓过氧化物酶(MPO)-ANCA阳性。2. MPA:肾脏是MPA最常受累的脏器，几乎见于所有患者，部分患者以急进性肾小球肾炎起病，肾脏受累的临床表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，未经治疗者病情可急剧恶化，出现肾功能不全；约50%的患者肺部受累，胸部X线片或CT常见表现为浸润影、间质病变、小结节和气道改变等；57%的患者有神经系统受累，以周围神经系统受累为主，中枢神经系统受累相对少见；耳、鼻、喉受累较少。80%以上的MPA患者ANCA阳性，大部分为核周型ANCA(P-ANCA)阳性和MPO-ANCA阳性，少部分为胞质型ANCA(C-ANCA

10、)阳性。3. EGPA:以过敏性支气管哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多、发热和肺部浸润影为特征，既往称为变应性肉芽肿血管炎、Churg-Strauss综合征，其病理特点是坏死性小血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。一般分为三个阶段，第一阶段为支气管哮喘，临床表现同支气管哮喘；第二阶段为嗜酸性粒细胞组织浸润阶段，临床上可以无症状；第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，并出现相应的症状。约51%的患者出现皮肤病变，包括紫瘢和皮下结节等。上呼吸道受累以过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多见,61%的患者可出现过敏性鼻炎和鼻窦炎；亦可出现听力下降和耳聋；肺部表现是EGPA最突出的临床表现，包括支气管哮喘发作和多

11、变的肺部浸润影；多发性单神经炎是EGPA第二位的最常见的表现，可见于高达72%的患者；约14%的患者出现心脏受累，冠状动脉受累虽不常见，却占死亡原因的50%以上；EGPA的肾脏病变相对于GPA和MPA较为少见，且通常程度较轻。约1/3的EGPA患者ANCA阳性，多为p-ANCAo二、实验室检查1 .一般实验室检查：贫血、白细胞和血小板计数升高是全身炎症反应的常见表现；有肾脏受累者可出现血尿、红细胞和红细胞管型与蛋白尿；肾功能损害者血肌酊可升高；病变活动期可出现红细胞沉降率、C反应蛋白升高，一些患者血清免疫球蛋白升高,少数患者可出现血IgG4升高。EGPA患者最突出的是外周血嗜酸性粒细胞增多，部

12、分患者血清IgE升高。2 .自身抗体：ANCA是AAV患者血清中最常见的自身抗体，是诊断AAV的重要依据。ANCA的检测方法包括间接免疫荧光法（F1酶联免疫吸附法（ELISA）等。按其荧光图谱可分为c-ANCAsp-ANCA和非典型型ANCA（x-ANCAC-ANCA的主要抗原为中性粒细胞的PR3,是GPA相对特异性诊断抗体，其诊断GPA的特异度达95%,阳性率为85%o除GPA外，一些MPA或EGPA患者亦可出现C-ANCA阳性。p-ANCA的主要抗原为MPO、乳铁蛋白、溶菌酶、-葡萄糖苜酸酶等，对AAV特异性较高的是针对MPO抗原产生的抗体，最常见于MPA,但亦可见于少数GPA和EGPA患

13、者；X-ANCA的抗原成分目前尚不清楚，在间接免疫荧光上与p-ANCA难以区分，主要见于非AAV疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病和原发性硬化性胆管炎等。由于多种抗原成分均可产生ANCA,因此在临床上需结合间接免疫荧光法检测到的核型与ELISA检测到的针对特异性靶抗原的ANCA抗体进行综合判断。需要强调的是，不能单纯根据ANCA检测结果诊断AAV或否定AAV的诊断。三、影像学检查影像学在AAV的诊断与病情监测中起重要作用。鼻窦受累时可出现鼻黏膜增厚、鼻窦炎症状和乳突炎的表现，一些患者出现鼻窦骨破坏，此时需与鼻窦恶性疾病鉴别。肺部受累可表现为胸腔积液、肺浸润影、结节和空洞，空洞多为厚壁空洞。EGPA

14、患者最常见的是肺部浸润影，可为一过性且部位多变。肺间质病变是MPA患者最常见的肺部病变。气道受累者可出现气道黏膜与管壁增厚、气道狭窄、气道软骨破坏和气管环结构消失、气管塌陷。四、病理AAV的主要病理改变为小血管壁的炎症与坏死，表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等各种炎性细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变，是确诊AAV的金标准。发生炎症反应的血管壁会出现胶原沉积、纤维化，造成血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成。除EGPA外，血管壁嗜酸性粒细胞浸润很少见。血管壁的炎症还会造成管壁弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张。在血管壁浸润的炎性细胞亦形

15、成巨细胞及由不同炎性细胞组成的肉芽肿,如见于GPA患者的淋巴细胞性肉芽肿和EGPA的嗜酸性粒细胞性肉芽肿。在一例血管炎患者中，可存在一种以上的血管病理改变，即使在同一受累的血管，其病变亦可呈节段性。五、疾病评估对病情的准确评估是决定治疗策略的基础与重要依据，因此对AAV患者的每一次随访，均应采用目前国际上普遍采用的伯明翰血管炎疾病活动度评分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)对疾病的活动性进行评估2;在AAV的长期管理中，亦需对疾病造成的脏器损害进行评估，目前普遍采用的是血管炎损伤指数(vasculitisdamageindex,VDI)对器官的损伤

16、进行评估，区分疾病活动与疾病造成的脏器损伤在制定治疗方案时至关重要3o六、诊断和鉴别诊断近20年来对AAV的认识已有了很大进步，随着ANCA的出现，对AAV的诊断水平有了大幅提高。尽管近几年来国际上不断提出新的AAV分类标准，但均为草案，尚未正式公布。目前仍沿用1990年美国风湿病学会(ACR)有关GPA和EGPA的分类标准对患者作出诊断。1. 1990年ACR制定的GPA分类标准4:(1)鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；(2)胸部X线片异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；(3)尿沉渣异常：镜下血尿(5个红细胞/高倍)或红细胞管型；(4)病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症。上述4项符合2项即可诊断GPA。2. 1990年ACR制定的EGPA分类标准5:(1)支气管哮喘；(2)外周血嗜酸性粒细胞增多，10%；(3)单发或多发性神