青海省临床医学研究中心申报书、建设方案（模板）.docx

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1、附件1公开青海省临床医学研究中心申报书（模板）申报中心名称：负责人：申报单位（盖章）：填报日期：青海省科学技术厅填写说明一、申报书由申报单位提交意见并签章。二、申报书中的申报单位名称，请按规范全称填写，并与申报单位公章一致。如有特殊情况，需单独提供证明，说明理由。三、申报书中文字须用仿宋小四号字填写，1.2倍行间距。四、凡不填写内容的栏目，请用“无”标示。五、申报书用A4纸打印、装订，签章。一式四份报送。六、组织机构代码指企事业单位国家标准代码，无组织机构代码的单位填写“00000000-(F七、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。青海省临床医学研究中心申报书申报中心名称中报单位名称单位组织

2、机构代码拟建中心负责人相关信息姓名性别出生年月职称F机号码职务电子邮箱传真单位联系人姓名电话一、申报书概述（限IoOO字）二、建立省级临床研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础、取得的成效、平台建设和临床资源情况等，以附件形式提供课题、奖励、论文、科技成果、多中心临床研究、样本资源库、核心团队等情况）三、推动本领域临床及转化研究的总体思路四、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）五、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，研究提出近期研究目标和远期设想，相关指标应明确可考核，突出临床实际需求，提出本中心的重点研究任务、针对各具体研

3、究任务进行任务分解并提出任务分工方案）申报单位意见签名/盖章1.临床研究中心人才团队情况序号姓名性别年龄职称职务专业单位省级以上学会任职情况所属人才、团队名称其他（所属临床专科、学科等）名称12345汇总国家级人才计划人；省级人才计划人；地（厅）级人才计划人Q国家级学会常委人；省级学会常委人。省级优势创新团队个；其他（临床专科、领先学科等）个。注：1、国家级人才计划：包括中组部、教育部、国家基金委、人力资源社会保障部、科技部的人才计划等；省级人才计划：包括主要学科学术和技术带头人计划等；地（厅）级人才计划：省直部门、设州市人才计划。2、以上人才团队请提供佐证的附件材料。2.近5年以来承担国家级

4、、省（部）级、地（厅）级、行业协会等项目/课题情况序号立项年度项目/课题来源项目/课题类别项目/课题编号项目/课题名称经费（万元）负责人单位课题进展状态（在研/验收）12345汇总国家级项；省（部）级项；地（厅）级项；行业协会等项注：仅填写中心核心团队成员作为第一负责人承担、与申报中心相关的各类项目/课题，并提供任务合同书。项目来源是指项目批复的单位或部门（如科技部、国家卫计委等）国家级：科技部、国家基金委项目或课题；省部级：科技厅及其他国家部委项目或课题；地厅级：除国家和省部级项目以外的各部门单位批复项目，下同。“近5年以来”以中心申报年份倒推6年开始计算。如2017年申报，则需从2011年

5、开始计算，下同。以上请提供佐证附件材料。如：项目批文或合同书（封面、人员名单页、盖章页）3.近5年以来获得国家级、省（部）级、地（厅）级、行业协会等奖励情况序号奖度获年励门奖部证书编号成果名称奖项及等级完成人员（前5）完成单位12345汇总国家级项；省（部）级项；地（厅）级项；行业协会等项；注：仅填写中心核心团队成员获奖情况；提供获奖证书复印件。奖励部门是指成果批复的单位或部门（如科技部、国家卫计委等）以上请提供佐证附件材料。4.科技成果评价证明序号成果名称评价证书编号评价时间评价部门成果登记号12345汇总国际先进项；国内领先项；国内先进项；省内领先项。注：仅填写申报疾病领域相关科技成果评价

6、情况;提供成果评价证书复印件。5.近5年以来发表SCI、核心期刊论文情况序号论文题目作者单位名称期刊全称年，卷（期），页期刊影响因子12345汇总SC1.等外文杂志发表论文：5分以上篇、其他篇；国内核心期刊论文发表篇。注：仅填写中心核心团队成员作为第一作者发表论文情况;提供发表论文首页。6.近5年主持或参加多中心临床医学研究及相关研究被国家疾病防治指南采纳的情况序号年度类型中心数病例数研究名称负责人单位采纳情况成况完情12345汇总国际主持项；国际参与项；国内主持项；国内参与项Q注：类型是指国际、国内主持或国际、国内参力口;病例数是指本单位承担的病例数；负责人仅限中心核心团队成员；提供相关证明

7、材料。-12-7.目前已建立样本、资源库情况序号病种样本种类建立起始年度样本量（份）样本区域面积（m2）信息化管理系统（有/无）管理人员姓名相关SOP（有/无）本单位可使用的样本量（份）样本资源库是否建立在本申报单位之内（是/否）12345汇总国际主持项；国际参与项；国内主持项；国内参与项；省内主持项目。注：样本种类是指血浆、血清、血细胞、核酸、蛋白质、组织等样本；相关SoP是指有无相关样本、资源库的“标准操作流程”，如有，则需提供样本、资源库的SOP文件。8.附件材料（中心运行相关管理制度、伦理委员会制度文件、合作协议等,人才团队、论文、科技成果评价证书等佐证，样本库、资源库等SOP文件等，

8、国家药物临床试验机构（GCP）资格证明材料或经过药物医疗器械临床试验机构备案文件。）承诺书本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医学研究中心的建设提供相应的条件保障。单位法人：（签章）申报单位：（签章）年月日附件2公开青海省临床医学研究中心建设方案（模板）疾病领域临床专科：中心名称：依托单位：（盖章）填报日期：青海省科学技术厅填写说明一、方案由中心依托单位提交意见并签章。二、方案中的依托单位名称，请按规范全称填写，并与依托单位公章一致。如有特殊情况，需单独提供证明，说明理由。三、方案中文字须用仿宋体小四号字填写，1.2倍行问距。四、凡不填写内容的栏目，请用“无”标示。五、方案用

9、A4纸双面打印、装订、签章。一式四份上报。六、组织机构代码指企事业单位国家标准代码，无组织机构代码的单位填写“00000000-0”、七、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。青海省临床医学研究中心建设方案二、中心建设方案1 .分阶段的建设目标及考核指标（分别列出第一阶段3年建设期目标和第二阶段5年建设期的目标）。2 .体系建设整体构想及第一阶段年度工作计划（临床医学研究中心及网络的组织构架、主要单位和任务分工；对临床医学研究中心及网络的管理制度及运行机制的考虑，包括对省内有关资源的整合方式和协同研究模式等）三、研究工作方案1 .分阶段的研究目标及考核指标（3年期目标和5年期目标）2 .任务分解：突出临床实际需求，研究提出本领域临床医学研究中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案。四、普及推广方案1 .分阶段的推广目标及考核指标（3年期目标和5年期目标）。2 .具体实施方案。中心主任意见签名/盖章年月H依托单位意见签名/盖章年月B