妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（高龄子痫前期产后出血的病因分析总结）.docx

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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日高龄子痫前期产后出血的病因分析总结【一般资料】女性，35岁，农民【主诉】女性,35岁,农民孕足月，阵发性腹部胀痛伴阴道少量流液50分钟。【现病史】平素月经周期规律，1.MP：2019-09-16,孕期无恶心呕吐等早孕反应，孕早期无感冒、发热史，否认毒物、放射线等接触史，否认头晕、眼花、视物模糊、抽筋等不适；孕早期建议时测血压13389mmHg,孕期共产检14次，血压均维持在正常范围。孕期其他检查血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、乙肝两对半、血三检、甲功、优生检

2、查未见明显异常。地贫筛查阴性，孕12+周胎儿NT示1.4m,产前筛查提示唐氏综合征1/252,高风险值，已到上级医院行产前诊断提示CNN7号染色体q36.3处重复0.38mb区域，建议夫妻双方查染色体CNN,其未遵医嘱。孕5月余胎儿系统排畸检查未见明显异常。24周时OGTT试验无异常。孕期有缺铁性贫血，服用铁剂进行治疗。孕4月余自觉胎动并活跃至今。近1周来出现双下肢水肿。06月24日产检时，测血压12792mmHg,无不适症状，嘱注意休息，未做其他处理。6月27日01：30左右出现下腹阵痛，少量*流液，无*流血，胎动存，自觉临产而到我院就诊，拟“孕2产1孕40+4周先兆临产”收入院。入院症见：

3、神清，精神佳，下腹阵痛,少量*流液，无*流血，无发热及头晕、抽搐，二便调。【既往史】既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病史”。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，无重大外伤史，无输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。月经及婚育史：月经初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-6天，适龄结婚，G1.P1.,2015年05月顺娩1孩，配偶及小孩体健。【查体】T:37.4,P:88次/分，R:20次/分,BP:15292mmHgo一般情况：发育正常，营养正常，孕妇体型，神志清醒，精神可，自动体位，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部检查均未及异常。胸部：无凹陷、无压痛、未触

4、及包块。心肺四诊均未及异常。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹部增大如孕月，腹壁未见静脉曲张。触诊、叩诊及听诊均未及异常。外生殖器、肛门、会阴：未见异常。脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛，双下肢无水肿，肌张力正常。神经系统:生理反射存，病理反射未引出。专科检查：宫高32CnI,腹围IOOCm,单胎头位，已入盆,规律宫缩，胎心音150次/分，强。骨盆外测量未见明显异常，阴检：宫口开大1.5cm,头先露S-3,石蕊试纸检测*内水样液变蓝，胎膜已破。【辅助检查】门诊胎儿B超检查（6月27日）示：宫内单胎，头位。BPD9.4cm,HC33.3cm,AC3

5、4.2cm,H1.6.5cm,F1.7.3cm,羊水指数11.0cm,透声欠佳，后壁胎盘，厚3.6cm,成熟度II级。脐动脉SD=2.15.胎心139次/分。【初步诊断】1、子痫前期2、孕2产1孕40+4周头位临产3、高龄经产妇【诊断依据】1.孕妇35岁,已顺产过1孩，1.MP2019-09-16,因“孕足月，阵发性腹部胀痛伴*少量流液50分钟”入院。2.06月24日产检时，测血压12792mmHgo入院时查体BP15292mmHg胎头先露己入盆、有规律宫缩、宫口开大1.5cm、头先露S-3,胎膜已破。3、门诊胎儿B超检查（6月27日）示：宫内单胎，头位。BPD9.4cm,HC33.3cm,A

6、C34.2cm,H1.6.5cm,F1.7.3cm,羊水指数I1.OC1.n,透声欠佳,后壁胎盘，厚3.6cm,成熟度II级。脐动脉SD=2.15.胎心139次/分。【鉴别诊断】妊娠期高血压主要与慢性肾炎鉴别。妊娠前已经存在慢性肾炎病变者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可发现及肾功能损害，伴有持续性血压升高，眼底可肾炎性视网膜病变。通过询问病史以及尿常规、肾功能检查等可鉴别。【诊治经过】1.入院后予监测血压变化、胎心电子监护判断胎儿在宫内状况，观察产程进展情况。2.予完善相关检验检查：胎儿B超检查无异常发现、心电图未及明显异常、尿常规蛋白质-、血常规血红蛋白I1.og/1.、血清铁12.59ngm

7、1.肝肾功能电解质等均未及有意义的异常值。3.监测血压无持续上升，未予降压药物处理，孕妇无不适症状，经产妇，有条件*分娩，严密观察产程，进展顺利。02：20分入院，05时40分宫口开全,05时53分头位顺娩壹活婴J分评分10分,新生儿状态良好。4.胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后阴道流血多，检查宫颈、阴道无裂伤，会阴I。裂伤，子宫收缩差，*子宫、缩宫素注射液IOU肌注、卡贝缩宫素注射液IOOUg肌注、缩宫素注射液IoU宫颈注射，*填塞压迫子宫下段后子宫收缩增强*流血减少，产时经*失血共计约800m1.o会阴裂伤处予缝合。产后第一天查血常规示血红蛋白示中度贫血、血压产后已经恢复正常。产后予抗菌素预防

8、感染，以及促子宫复旧药物治疗。产后第二天查体无异常，予出院，门诊定期复查。【诊断结果】1、分娩时会阴I度裂伤2、子痫前期3、宫缩乏力性产后出血4、产后贫血5、孕40周孕2产2头位顺产6、单胎活产【分析总结】1.妊娠期高血压诊断标准：妊娠20周后出现高血压，收缩压214On1.mHg和（或）舒张压N90mmHg,于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-），产后方可确诊。本例孕妇无高血压病史，入院前一周内检查血压12792mmHg,入院时查血压15292mmHg,产后恢复正常范围血压，符合妊娠高血压。2.子痫前期的诊断标准：妊娠20周后出现收缩压214OnImHg和（或）舒张压29OnniIHg,伴有尿

9、蛋白20.3g24h,或随机尿蛋白+。当收缩压，16On1.nIHg和（或）舒张压211OmnIHg时要考虑有重度子痫前期，本例孕妇有24h尿蛋白异常（20.9g24h）,肝能功能、血小板等无明显异常，无视觉障碍及神经系统异常表现，无肺水肿表现，根据住院期间血压监测情况，未达到重度子痫诊断标准，诊断为“子痫前期”。因血压在产前相对稳定，其他因素未发现有经*分娩禁忌，因此在严密监护下进行*分娩成功。产后出血：指胎儿娩出后24小时内*分娩者出血量250OnII。本例患者出血达800m1.,诊断成立。原因主要是因为宫缩乏力，除外了软产道损伤导致的出血。可能和患者高龄，高血压、精神过度紧张等有关。产后经过积极处理，出血得到控制，子宫收缩恢复良好。