神经内科晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（缺血性脑血管病病例分析）.docx

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1、神经内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日缺血性脑血管病病例分析【一般资料】男性，66岁，农民【主诉】左侧肢体麻木、无力15天入院。【现病史】患者缘于入院前15天,无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力，伴头痛、头晕,无视物模糊，无恶心、呕吐,无耳鸣，无发热、大汗,无胸闷、胸痛。就诊于当地医院,给予药物口服治疗（具体药量不详），效果欠佳,为求进一步诊治而来我院，门诊查心电图示:窦性心动过缓心律54次/分。头颅MRI示：右顶异常信号影不除外出血,建议CT进一步检查;左额腔隙性软化灶。头颅CT示:左侧颗叶脑膜

2、瘤,建议强化扫面。颈动脉超声示：双侧颈总动脉多发斑块形成，右侧颈总动脉内中膜不均匀增厚。经颅多普勒超声示：右侧大脑前动脉血流速度减慢。遂以“缺血性脑血管病”收入我科，患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。【既往史】既往高血压病史1年,最高达18080mHg,规律口服“硝苯地平缓释片”等降压药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史【查体】体温36.5,脉搏54次/分，呼吸20次/分，血压15066mmHgo发育正常，营养中等,神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音

3、清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚，言语流利，查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称，口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在，悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反身射才、挠骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜*征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski阴性【辅助检查】头颅MRI示:右顶异常信号影不除外出血

4、,建议CT进一步检查;左额腔隙性软化灶。头颅CT示:左侧颍叶脑膜瘤,建议强化扫面。颈动脉超声示:双侧颈总动脉多发斑块形成,右例颈总动脉内中膜不均匀增厚。经颅多普勒超声示：右俱IJ大脑前动脉血流速度减慢。头颅CT强化示:左颗脑膜瘤。【初步诊断】1.缺血性脑血管病高血压3级;3.脑膜瘤。【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头Ct可鉴别。【诊疗经过】给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片，静点天麻素、硫辛酸、胞磷胆碱钠等药物治疗,密观病情变化。【临床诊断】1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.脑膜瘤。【病例分析/讨论】根据检查结果，患者颈动脉斑块不用特殊处理，平时饮食注意低盐低脂饮食同时口服降脂类药物，在积极控制血压的同时规律口服降压药与阿司匹林活血化瘀。