苏州市长期护理保险定点护理服务机构申请表.docx

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1、苏州市长期护理保险定点护理服务机构申请表申请单位:申请时间:单位名称注册地址经营范围参保单位编号所有制性质公立口、民营口经营性质营利口、非营利口法定代表人身份证号机构类型医疗机构口养老服务机构口主要负责人身份证号申请类型住院医疗机构口居家护理机构口住院养老机构口单位开户银行及账号注册资金（万元）申请证照证照类型证照号码审批部门营业执照民办非企业登记证书口养老机构设立许可证（备案）医疗机构执业许可证口其他口服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有、租赁口建筑面积租期营业面积护理服务床位或站点情况核定床位张，开放床位张；已在本地合计设立的已开展服务的服务站点个数：个，其中护理站个计算机设备数量其中

2、服务器台、PC机台、打印机台、刷卡机台、防火墙台业务管理部门主要负责人联系电话联系人联系电话信息管理部门主要负责人联系电话联系人联系电话人员构成职工总数社保参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数返聘或劳务协议人数其他合计执业医师共人，其中：高级职称人、中级职称人、初级职称人执业护士共人，其中：高级职称人、中级职称人、初级职称人护理员共人，其中：养老护理员人、医疗护理员人、其它人其他人员共人申请单位承诺盖章承诺本单位自查符合苏州市长期护理保险定点护理服务机构申请条件，自愿承担苏州市长期护理保险有关业务，申请成为长期护理保险定点护理服务机构，并承诺提供的所有材料真实、完整、有效。如承诺的内容和材料与

3、事实不符，愿接受医疗保险经办机构解除服务协议、追缴相关护理保险费用等处理，并承担由此造成的一切后果。申请单位印章：法定代表人签字：年月日申请说明一、申请提交事项1 .该表（含4个附表）填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2 .申请机构提交本申请表时，需一并提交：（1）医疗机构提供医疗机构执业许可证正、副本复印件；养老机构提供养老机构设立许可证或设置养老机构备案回执正、副本复印件；其他机构应提供相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明复印件。经行业主管部门同意，可以开展居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务。（2）住院医疗机构需取得本市医保定点资格，住院养老服务机构需内设医疗机构取得医

4、保定点资格，并提供相关证明材料复印件。（3）业务用房产权证明或租赁合同复印件。（4）在本地注册且正式经营至少3个月，同时已开展相关护理服务的证明材料复印件；机构服务能力介绍、主要护理服务设备清单及已提供服务的服务项目清单。（5）与长护政策对应的内部管理制度、财务管理制度、人员管理制度、信息管理制度、费用结算制度、护理工作制度等各项制度清单。（6）申请单位江苏省社会法人信用信息查询报告原件（可至常熟市香山北路9号政务服务中心2楼160-163窗口查询）。（7）法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人江苏省自然人公共信用信息一体化查询报告原件（可至常熟市香山北路9号政务服务中心2楼160-163

5、窗口查询）。（8）纳入定点后使用长护险基金的预测性分析报告。（9）居家护理机构和住院养老护理机构还需提供至少与一家医保定点的二级以上综合医院或社区卫生服务中心（站）签订的合作协议复印件。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。二、现场核查事项：申请机构应据实备好下列材料供现场核查：1.资质证明、业务用房产权证明或租赁合同、合作协议原件；2 .护理服务人员劳动合同、聘用协议、资质证书、培训合格证等原件;3 .长护险管理部门、专职管理人员；各项管理制度按要求上墙公示；4 .服务经验的相关证明材料原件，已提供服务清单及凭证原件；5 .服务站点、计算机网络硬件和相关安全软件等情况。苏州市长护险定点护理机构

6、全部工作人员名册序号姓名性别身份证号码岗位同型合类否职是全劳动合同（劳务协议）期限保人号参个编保划参区参保状态1自年月日至年月日2自年月日至年月曰3自年月日至年月曰4自年月日至年月日填写说明：1、岗位：医生、护士、医疗护理员、养老护理员、管理人员、其他（请列明具体岗位）。2、合同类型：固定期、无固定期。3、参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；单位名称（盖章）：申报时间：年月日苏州市长护险定点护理机构管理人员名册序号姓名性别身份证号码所在部门专职或兼职主要职责分管领导长护险负责人信息负责人单位名称（盖章）:申报时间：年月日苏州市长护险定点护理机构计算机设备清单序号设备名称型号数量备注123456单位名称（盖章）：申报时间：年月曰单位名称（盖章）：苏州市长护险定点护理机构护理服务站点情况表序号站点名称地址行政区划站点负责人站点联系电话已开展服务对象人数护理员人数123合计备注：请按本地行政区划集匚卜填写。申报时间：年月日