法律与商事服务中心国际商事调解中心调解员声明书.docx

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法律与商事服务中心国际商事调解中心调解员声明书案件编号：与争议调解案。本人确认接受选定/指定，作为题述调解案之调解员。本人确知国际商事调解中心调解规则的要求，并能够按照要求履行调解员的职责。本人声明本人独立于题述案各方当事人，并将公平调解案件。本人同时确认，就本人所知，不存在与国际商事调解中心调解规则及国际商事调解中心调解员行为规范规定的必须回避的情形。或本人声明，虽然本人认为在接受选定/指定前无国际商事调解中心调解规则及国际商事调解中心调解员行为规范规定的必须回避的情形，并保证独立、公正、高效、勤勉地履行调解员的职责，但鉴于本人与当事人/当事人代理人存在如下可能引起当事人对本人公正性或独立性产生怀疑的情形，故给予披露：在调解程序进行中，如果本人知悉新的可能引起当事人或其代理人对本人独立性或公正性产生怀疑的情形，本人将继续履行披露义务。调解员:年月日

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