供应商与集团利益及关系申报表.docx

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1、供应商与集团利益及关系申报表供应商的信笺日期：年月日Xx控股有限公司投资有限公司地址敬启者：本人，供应商法定或授权代表的名称,作为供应商公司名称(“本公司”)的法定或授权代表，谨代表本公司确认以下事项：1 .本公司及任何：(a) 直接或间接拥有本公司合共30%或以上股本权益；(b) 直接或间接拥有足以在本公司股东大会上行使或控制行使30%或以上投票权股本权益；或(c) 直接或间接拥有足以控制本公司董事会大部分成员任何权益，的公司或个人(“有关个人”)有/没有(请删除不适用的选择)持有中国燃气控股有限公司或其任何子公司(“xx集团”)的股本权益。如有以上情况，现详细披露如下：2 .有关个人(如有

2、)是/不是(请删除不适用的选择)XX集团的:(a) 董事(包括于本函日期之前12个月内的董事)；(b) 最高行政人员；(c) 高级管理人员；或(CI)员工。如有以上情况，现详细披露如下:本公司及/或本公司的全资母公司是/不是（请删除不适用的选择）以下类别的公司：（a） 中国燃气控股有限公司或其任何子公司的非全资附属公司；及（b） 中国燃气控股有限公司的董事（包括于本函日期之前12个月内曾任职于中国燃气控股有限公司的董事）、最高行政人员、高级管理人员、员工或以上人士的联系人在以上（a）所指的非全资附属公司的任何股东大会上，有权（个别或共同）行使或控制行使10%或以上的表决权。如有以上情况，现详细披露如下：此外，本人特此代表本公司承诺如就上述申报有任何变动，本公司将立即以书面的方式通知贵公司。代表供应商公司名称法定代表人（或授权代表）由XX集团填写文件存档参考编号：收件日期：涉及关连人士交易：是/否备注（如有）：审查者姓名：审查者签署：信息输入员姓名：信息输入员签署：检查信息输入系统者姓名：检查信息输入系统者签署：