放射科质量管理相关制度汇编.docx

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1、放射科质量管理相关制度一、放射科质量管理制度L全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。2 .认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3 .成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4 .坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。5 .坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。6 .加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7 .明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。二、放射科医疗质量管理小组为了进一

2、步加强科室质量控制，特对科室质量控制管理小组作如下调整：组长：张凯副组长：金艳霞（护士长）邓宏亮（副主任）吴大雄（副主任）金汉葵（副主任）普放组：吴大雄（兼）CT：组邓宏亮（兼）MRI：组金汉葵（兼）介入组：吴大雄（兼）技术组：周雄刚（技术组长）三、放射科医疗质量管理小组职责L落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。2 .建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。3 .定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决。4 .负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。5 .负责制定本科室

3、防止医疗差错事故的措施。四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部放射诊疗管理规定、临床技术操作规范的有关精神，结合本科室实际情况，制定放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节。管理目标（1）提高各级影像专业技术水平;（2）改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；（3）建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策。管理方案（1）放射科“科室质量控制管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。（2）管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括医用

4、X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定、临床技术操作规范、放射诊疗管理规定、儿童X射线放射诊断卫生防护标准、育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。（3）严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的临床技术操作规范是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。（4）根据我院实际情况，放射科分为普放、CT、MR及介入四个亚专科。各亚专科带头人应该是高年资主治医师以上职称，其他医师、技师

5、采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。轮换医师的诊断报告由主治以上医师审核签发。实施细则(I)坚持集体读片和会诊制度。由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。(2)从事放射诊断不满三年的住院医师中、晚班的诊断报告一定要注明“临时报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的医师均须无条件迅速回科会诊。(3)认真执行病例随访制度，病

6、例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。(4)认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平高低的最终表现。报告书写要规范化，要按卫生部编撰的放射科管理和技术规程中规定的“诊断报告的书写要求和格式“书写诊断报告。普通X线报告：急诊20分钟，普通1小时发出。CT报告：急诊30分钟，普通1小时发出。（5）医疗质量管理小组每月一次负责随机抽查20份照片，按放射科报告质量要求

7、及评分标准对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。（6）摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的极为重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。（7）评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由质控成员组织评片，全科人员都必须参加。实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习X线影片质量标准，甲级片率要达到255%,废片率2%

8、。达不到标准者按考核标准扣分。（8）摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数（如kV、mAs等）。凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。（9）CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。（10）检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，发现不符要立刻纠正。同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片顺序。(11)为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须

9、在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理。(12)为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位,均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的照片交给医师诊断。(13)实行专机专人负责制，有利于机器的保养和维护。CT、MRI、血管机(包括乳腺机)等大型设备，原则上按规定需取得上岗证后方可操作。设备责任人要做好所操作机器的清洁工作。任何人工作中发现机器故障应及时报告科主任，并记录故障情况。工作人员应刻熟悉设备性能、操作方法和规程，不熟悉设备及操作规程者，不能单独操作机器。(14)影像投照技术是稳定和提高

10、照片质量的重要环节之一。技术人员必须严格执行工作制度和操作规程。(15)做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程,严格掌握适应症，履行告知并让患者或家属签字，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。(16)CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。（17）登记室人员应严格执行登记室工作制度和借片制度，认真编写CT号和X线号，防止错号重号，预约造影时，一定要向病人或其家属解释清楚注意事项。五、放射科技术质量控制指标1 .照片质量监测：医疗质量管理小组按技术读片、评片制度进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。2 .

11、照片质量：X线摄影的甲片率260%、废片率V2%。3 .设备完好率295%4 .普通片阳性率250%,CT片阳性率260%,MRI片阳性率260%,诊断符合率大于70%。六、X线照片质量等级标准（一）甲级片标准：1 .位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。2 .照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。3 .无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。4 .被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。5 .造影片造影剂涂抹均匀

12、、充盈满意，充分显示解剖形态及结构,能提供满意的诊断标准。（二）乙级片标准：以上15项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。（三）丙级片标准：以上15项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。（四）废片：由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。七、影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：（一）一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置

13、、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。（二）叙述部分：1 .应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛剌征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无鱼骨刺征，假肿瘤征等。2 .意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等

14、应在诊断意见里体现。3 .成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。（三）诊断意见和建议：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。（四）医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师在“报告医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一主治医师及以上职称医师在“审核医师”项签名，医师应签全名且字迹应工整，易于

15、辨认。疑难读片讨论制度一、定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，开展科室内讨论。二、定期或不定期与相关科室联合读片。做到明确分工，指派专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。三、对疑难介入手术病例，应由多科室联合读片，制定最佳手术方案，并报院领导批准四、记录疑难读片结果。手术随访制度一、明确分工，指派专人负责各系统疾病的手术病例追查工作,并作好记录，或每周安排人员负责手术病例追查。二、登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访。三、定期或不定期组织手术随访结果讨论，每年至少6次。四、定期统计影像诊断的正确率疑难、危重病历会诊讨论制度一、对疑难患者1 .各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。2 .全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3 .对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4 .节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，