医疗有关政策汇编.docx

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1、一、居民医疗保险政策L居民住院医疗保险待遇12 .居民住院分级诊疗制度和转诊报销比例43 .居民门诊慢性病医疗保险待遇54 .居民普通门诊统筹医疗保险待遇85 .建档立卡贫困人员医疗保险待遇11二、职工医疗保险政策6 .职工缴纳医疗保险费标准137 .职工医疗保险个人账户划拨148 .职工住院医疗保险待遇159 .职工门诊慢性病医疗保险待遇1710 .公务员医疗补助待遇18IL职工长期护理保险待遇1912 .职工缴纳生育保险费标准2013 .职工生育保险待遇22三、医疗救助政策14 .申请医疗救助条件及救助时限2515 .申请医疗救助程序2616 .医疗救助标准2717 .贫困人口和特殊疾病患

2、者重特大疾病再救助30居民医疗保险政策一、居民住院医疗保险待遇1、住院起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、IOOO元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。2、支付比例和最高支付限额。成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例为80%、70%、55%o一个年度内，居民基本医疗保险费最高支付限额为15万元。在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；学生和其它未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5%；无责任人的意外伤害发生的住院医疗

3、费用，支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元。急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%,一个年度内最高支付限额为1500元。3、居民市级大病保险待遇。大病保险报销又称二次报销，大病保险起付标准为1.2万元（低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口大病保险起付标准降低为5000元），起付标准以下的费用不予报销。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）至10万元以下的部分给予60%的补偿；10万元以上（含10万元）至20万元以下的部分给予65%补偿；20万元以上（含2

4、0万元）至30万元以下的部分给予70%补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。4、居民省级统筹大病保险待遇。居民省级统筹大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），给予40%的补偿；一个年度内，每人最高补偿20万兀O5、一个年度内，居民基本医疗保险、市级大病保险和省级统筹大病保险支付医疗费用的最高支付限额为75万元。二、居民住院分级诊疗制度和转诊报销比例2018年4月1日起，参保居民住院实行分级诊疗制度。1、参保人员住院应先选择基层医院或县级医院就医。因病情需要，转到济宁市级医院就医的需经我县人民医院、中医院或

5、县精神病医院办理转院手续。未办理转诊转院手续的，报销比例降低10%。2、省政府鲁政办发201555号文件规定的县域内住院诊疗的IlO个病种，按规定办理转诊转院手续到济宁市级医院就医的，报销比例降低10%；未办理转诊转院手续到济宁市级医院就医的，报销比例降低20%。3、参保人员因病情需要，转到济宁市外医院住院治疗的，须由二级以上定点医院出具转诊证明。转到济宁市外定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例在济宁市内三级医院报销比例的基础上降低10%（即由55%降到45%）；转到济宁市外非定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例降低20%；未办理转诊转院手续的，报销比例降低30%。三、居民门诊慢性病医疗保险待

6、遇1、起付标准。一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。2、支付比例。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例70%,乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%o3、最高支付限额。一个年度内，甲类病种最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额5000元。患两种以上（含两种）甲类病，最高支付限额15万元，两种以上（含两种）乙类病，最高支付限额6000元，同时患甲类病和乙类病，按甲类病支付比例,最高支付限额7.5万元。4、门诊慢性病病种。居民门诊病慢性病分为甲、乙两类，共55种。甲类疾病：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植

7、、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童、庞贝病、戈谢病、严重精神障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、苯丙泌尿症，随时申报、即时办结、即时享受待遇；乙类病种：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿

8、期）、精神疾病、撅痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症、斯蒂尔病、视神经脊髓炎，随时申报、每季度至少审核办理一次，办结后次日享受待遇。四、居民普通门诊统筹医疗保险待遇自2019年8月1日起，我县全面启动居民基本医疗保险普通门诊统筹工作。1、开展普通门诊统筹的基层医疗机构。普通门诊统筹在医保协议管理的镇（街）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站

9、、承担公共卫生职能的基层医疗机构实施。2、基金筹集方式。普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，所需基金从居民基本医疗保险基金中按每人每年70元的标准筹集划拨，个人不缴费。其筹集标准，视基金结余和医疗费用变化情况适时调整。3、普通门诊统筹待遇。一个年度内，居民普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。参保居民在镇（街）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准。与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。4、签约方

10、式。居民门诊统筹实行定点就医管理。参保居民以参保地镇（街道）为主进行就近签约。起步阶段，参保居民以参保地镇（街道）为主，医保系统自动默认签约本镇（街道）所属定点医疗机构；个人如需选择我县区域内其他定点的，可自行填写济宁市居民基本医疗保险门诊统筹签约登记表签约。门诊统筹制度逐步完善后，参保居民实行个人自愿选择、实名签约制度。参保人员与普通门诊统筹定点医疗机构签约后，在一个年度内不得变更。下一年度不变更定点的，视为续签服务协议，不需再次签约；需变更的，应于每年12月1日至12月31日携带社保卡或身份证明到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点

11、医疗机构。5、结算方式。参保居民在定点医疗机构就诊时，必须出示社会保障卡或居民身份证，自觉遵守居民医保的政策规定，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算，并按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，只支付个人自负部分，并留存联系电话。五、建档立卡贫困人员医疗保险待遇扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院,起付线标准分别降为IOO元、300元、500元，住院医疗费报销比例提高10%,分别为90%、80%、65%；经鉴定为慢性病的扶贫对象，在定点医疗机构就医起付标准降为200元，甲、乙类病种报销比例分别提高10%；大病保险报销不再设起付标准，个人负担的合规医疗费用5000元以下的部分给

12、予50%补偿；5000元（含）以上、10万元以下的部分给予65%补偿，IO万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予85%补偿；取消贫困人口大病保险封顶线。贫困人口使用大病保险特药不设起付线。职工医疗保险政策六、职工缴纳医疗保险费标准1、基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按7%缴纳；在职职工以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳。（职工月工资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的，用人单位和职工均按全市上年度职工平均工资的60%为基数,缴纳基本医疗保险费）。2、参加城镇职工基本医疗保险的职工达到法

13、定退休年龄，办理退休手续并按月领取基本养老保险金，医疗保险实际缴费年限不满10年的，应一次性补齐10年的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。七、职工医疗保险个人账户划拨1、个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部计入个人账户。2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人账户。划入个人账户的比例为：（1）在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资的1%计入；（2）在职职工年龄在45岁（不含45岁）以上的，按本人缴费工资的1.5%计入；（3）退休人员按本人上年度养老金的4.2%计入。八、职工住院医疗保险待遇1、起付标准。（1）

14、一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。（2）一个年度内，从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元，第三次住院以后起付标准不再降低。2、支付比例和最高支付限额。凡符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上10万元以下的，在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。一个年度内，职工医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。3、职工市级大病保险待遇。超过10万元以上的住院费用，由职工大病医疗保险基金按9

15、0%支付。一个年度内，职工市级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为35万元。4、职工省级大病保险待遇。职工省级大病保险范围内药品一个年度内起付标准为2万元,起付标准以上的部分（含2万元）,支付比例为60%；一个年度内，职工省级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。5、一个年度内，基本医疗保险统筹基金、市级大病医疗保险和省级大病医疗保险的最高支付限额为65万元。九、职工门诊慢性病医疗保险待遇1、起付标准。一个年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为IOOO元（中医医疗机构为900元）。2、支付比例。医疗保险政策范围内的费用，起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例85

16、%,乙类疾病支付比例75%,纳入大病保险部分支付比例90%O3、门诊慢性病病种。职工门诊慢性病分为甲、乙两类，共59种。甲类疾病8种，包括：恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血,戈谢病、庞贝病、严重精神障碍,即时办结、即时享受待遇；乙类疾病51种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、瓣膜置换术、非瓣膜性房颤、脑出血脑梗塞、多发性硬化症、视神经脊髓炎、重症肌无力、帕金森综合症、精神疾病、癫痫、肝豆状核变性、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、痛风、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡