xx县20xx年医疗保障基金监管工作情况总结汇报.docx

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1、XX县20xx年医疗保障基金监管工作情况总结汇报20xx年在县委、县政府正确领导下，在基金监管成员单位的紧密协作下，按照省、市局的统一部署和要求，县医保局持续开展打击欺诈骗保专项治理，大数据分析、专家评审、视频监控等手段，上下联动、多措并举、扎实推进医保基金监管，切实维护我县医保基金安全。现将我局医保基金监管工作开展情况汇报如下：一、医保基金监管工作开展情况（一）基本情况全县现有定点医药机构242家，其中定点药店116家,定点医疗机构126家（公立110家，私立16家）。20xx年，XX县医保局共查处定点医药机构违规使用医保基金案件95起（协议处理94起、行政处罚1起），约谈整改26家，暂停结

2、算24家，解除协议3家（泓泰医院，大桥、共义社区卫生室）；媒体曝光案件3起，通报违规医保医师2人次,扣减、追回、处罚共计613.54万元。1、完善体制机制，强化协调配合一是组建队伍。20xx年12月，我局成立了县医疗保障基金监督管理中心，细化任务、明确责任，有效地解决执法队伍力量不足问题。二是制定方案。制发了20XX年XX县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理实施方案XX县20xx年基金监管工作的通知，以协议管理为抓手，突出对诱导住院、虚假住院、串换药品等违规行为的检查，加大对违反协议管理的医药机构查处力度。三是明确职责。为进一步加强全县医疗保障基金监管合力，20xx年初，以县政府办名义下发了

3、建立XX县医疗保障基金监管会议制度的通知,成立以县政府分管县长担任联席会议召集人，其他成员单位分管负责人为成员的联席会议领导小组。通过明确各单位职责，建立信息共享机制，强化部门协作配合，有效防范和化解基金风险。四是强化部门联动。联合县卫健委、县市场局制定了基金监管联查工作方案，组织开展“双随机一公开”联合执法检查，随机抽取4家定点药房和2家定点医院，采取“四不两直”方式进行突击检查，并将检查结果在县政府网站予以公示。2、加大宣传力度，营造良好氛围一是营造浓厚氛围。以医疗保障基金使用监督管理条例为抓手，以“集中宣传月”活动为契机，通过现场咨询、举办培训班、上门开展讲座、张贴宣传画、播放宣传视频及

4、标语、微信公众号推送等多种形式，广泛开展医保法律法规宣传活动，发放宣传资料IOOOo余份，接受群众现场咨询80余人次，培训两定机构从业人员350余人次。二是健全监管网络。通过向社会公开招募的形式，聘请了由部分人大代表、政协委员、县直单位工作人员、社会热心人士组成的10人义务监督员队伍；针对基层医保基金监管薄弱的问题，在镇村两级选配了107名监督员，将监管触角延伸到监管盲区。三是强化通报曝光。自开展打击欺诈骗保以来，对查实的典型案件，做到应公开尽公开，先后通过相关媒体曝光4起违法违规典型案例，形成打击欺诈骗保高压态势，达到打击一个震慑一片的社会效果。3、深化警示教育，加强日常监管严格对照县委新一

5、轮“三个以案”警示教育工作要求，以整治太XX县医疗机构骗保等问题为切入点，多举措加强医保基金监管。一是组织专家评审。针对特困供养人员住院次均费用居高不下的问题，集中收集了全县418份所有特困供养人员住院病历，按比例随机抽取200份病历，采取异地专家评审的方式，对是否存在降低收治入院指征、不合理诊疗、不合理用药等医疗服务行为进行评审，通过评审发现共有144份病历不同程度存在违规行为。二是深化拓展合作。针对慢性病药品销售，我局召开全县定点药店规范慢性病购药票据管理工作会议，联合国元保险公司加强慢性病医保基金管控和结算服务工作。4、持续形成高压态势，严查重处案件一是扎实开展专项治理。在太XX县医疗机

6、构集中骗保案发生后，根据省、市局统一部署，制定XX县打击欺诈骗保“回头看”专项治理实施方案，成立了以局主要负责人为组长的“回头看”专项治理工作组，集中人员力量，采取现场检查、交叉互查、突击检查相结合方式，以大数据分析、病历评审为抓手，先后对全县有住院资质医疗机构开展三轮次检查，查处违规案件5起，追回扣罚33.38万元（追回医保基金12万元，处罚金额21.3万元），约谈医药机构负责人5家5人。二是严查快处审计案件。根据市审计局全市2020年度基本医疗保险基金审计报告审计结果，对我县部分两定机构存在超限制范围使用药品、违规收取床位费、护理费、CT检查费用等造成医保基金损失的情况，按照边查处边整改的

7、思路，集中人员力量先后对涉及的两定机构开展查处，追回扣罚141.61万元（追回违规基金金额97.13万元，扣罚金额44.48万元），约谈8家医药机构主要负责人，解除医保服务协议2家，在全市率先完成审计交办问题整改工作。二、存在问题1、监管力量薄弱，专业人才匮乏。随着异地就医结算工作的推进，异地就医结算量不断攀升，在开展上述医保资金稽核工作过程中，调查取证难度较大。同时监管人手短缺,特别专业人才不足，导致我县医保基金监管力量跟不上，监管乏力。2、监管方式单一，信息化建设落后。受智能监控平台、网络监测等手段限制，加之医保结算数据不能及时提取，导致我县医保基金监管方式目前仍停留在事后监管，事前监管和

8、事中监管尚未实现。三、下一步工作安排1、丰富监管手段。一方面，通过购买第三方专业智能监管服务，协助推进基金监管工作，实现对医保基金事前、事中和事后全流程监管；另一方面，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制；再者，简化审核手续。为切实提升医保管理服务效能，简化参保人员门诊慢特病鉴定流程，20xx年，县医保局将积极学习借鉴马鞍山市经验，将门诊慢特病鉴定下放至三家二级医院，并对其审核工作加强监管；还有一点，推进医保信用体系建设，探索实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，依法依规将性质恶劣、情节严重、社会危害的医疗保障违法失信行为责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。2、加大执法力度。一方面，对检查发现问题较多的“两定机构”，重点开展“回头看”检查；另一方面，积极配合省、市局开展对我县的飞行检查，扎实做好“飞检”的前期各项准备工作。再者，加强部门联动，建立信息共享机制，做到以医保为主体的涉医涉药相关信息无缝对接，实现基金监管“一案多查、一案多移、一案多处“，通过联合执法形成对骗取医保基金的有力震慑。3、规范协议管理。按照国家局2号令、3号令的要求,以省局下发的统一医保服务协议为抓手，按照宁缺毋滥的原则，对全县“两定机构”准入逐一开展复查，对符合规定的予以续签，不符合规定的予以解除，确保“两定机构”规范运行。