xx县医疗保障基金监管工作汇报材料.docx

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1、XX县医疗保障基金监管工作汇报材料今年以来县医保局，按照上级医保部门基金监管总体工作部署，开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，有力促进了我县医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我县医保基金监管情况汇报如下：一、完善医保协议，规范管理制度为加强定点医药疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，县医疗保障局根据20XX年度XX市基本医疗保险定点医疗机构服务议、20XX年度XX市基本医疗保险定点零售药店服务议和本县工作实际，修订定点医药机构服务

2、协议，进一步完善定点医药疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。二、加大宣传力度，畅通监督渠道今年4月，组织了覆盖全县的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是广覆盖，提升宣传知晓度。充分利用国家、省、市医疗保障局医疗保障基金使用监督管理条例集中宣传月活动的影响力，通过开展政策讲座、会议培训等多种形式，对全县定点医药机构进行现场培训4场次，培训医保管理人员及定岗医师1500余人次。通过政策宣传、集中培训、曝光典型案例等方式，督促定点医药机构强化内部管理，严格规范使用医保基金，避免资金浪费。引导群众积极关注国家、省、市医保微信公众号，将医保政策转发至微信群、朋友圈等多渠道进行持续

3、扩大宣传，通过五进（进园区、进社区、进农村、进机关、进医药机构）活动扩大宣传范围提升活动知晓度。二是多样化，提升宣传普及性。县医保局利用县电影公司送电影进学校、城区、农村机会播放情景宣传片、动漫视频专题片宣传条例，并签订一年播放合同期，预计全年播放IOOO场次，收听收看群众约10万人次。在医药机构，县、乡政府机关，村委会张贴各类宣传海报600余份，汽运公司售票处、公交车候车亭张贴医保政策法规30余处，发放各项医保政策宣传册及折页12000余份、条例IooO册、悬挂横幅标语、1.ED滚动播放60余处、设置宣传展板和医保政策咨询台，解读骗保手段。三是公布举报投诉电话，畅通群众举报监督渠道。今年共受

4、理投诉举报信件3起，追回医保基金19.06万元。聘请了以政协委员、人大代表、灵活就业人员等为代表的10名医保基金社会监督员。通过市医疗保障局微信公众号、县政府信息公开平台，发布曝光打击欺诈骗保典型案例8起。三、加大打击力度，提升监管实效一是精心组织、周密部署。按照市局统一部署，及时制定出台XX县20xx年打击欺诈骗保专项治理实施方案、XX县医保基金监管存量问题“清零行动”工作方案，明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是

5、真抓实干、全面稽核。6-8月份和10月份组成3个稽核检查组，以现场检查和抽调病历集中审核的方式，对260家定点医疗机构和51家定点零售药店自查整改情况进行全面稽核检查。共抽查门诊处方4220余份，住院病历1000余份，电话回访1500余人次，现场查房800余人次，截至目前，共查处违法违规违约医药机构134家，其中暂停医保协议3家、行政罚款25家。查处参保人员3人，暂停3个月医保卡结算1人。共追回医保基金257.29万元，其中追回参保人员医保基金19.05万元，行政处罚150.05万元。外伤审核2844人次，拒赔有责任事故222人次，拒赔资金329万元。四是部门联动，加大查处力度，根据江西省医疗

6、保障局江西省卫生健康委员会江西省公安厅关于印发江西省20xx年打击欺诈骗保专项行动实施方案的通知要求，3部门联合转发了文件，按照文件要求，成立了工作专班。五是积极配合省飞检、市专项行动认真核查移交数据，1月份和8月份配合市局圆满完成对我县经办机构和定点医疗机构检查任务，同时组织专业骨干6名完成对市局交办的对万安县的交叉任务；对于市局医保基金审计反馈问题交叉检查组移交给的定点医疗机构的疑点数据进行复核，对违规支付的33648.2元医保基金已全额原路追回。四、下步工作打算（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设。（二）强化宣传曝光力度。（三）协同联防联控机制。形成与卫健、市监、财政、审计、公安、纪检监察等部门，相互配合、共同尽责的医保基金监管联防联控机制，统筹推进医疗保障基金监管，聚成严密的覆盖全领域、全流程的基金监管的“雷霆万钧之力”，有效遏制小病大治、大病久治、不合理检查、降低入院标准、挂床住院等过度医疗行为，全力维护基金安全，切实保障参保人的合法权利。