医院创建三级甲等综合性医院自查（医技部分）.docx

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1、三、医技组200分（一）药剂管理35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注组织及制度1、有药事管理组织，符合医疗机构药事管理暂行办法的规定2、有章程和相应的工作制度，每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法3、必须建立完善的规章制度和各岗位操作规程1、药事管理组织成员需更新2、药事管理组织下的各类小组需增设3、规章制度老化、长期没修订1、中层干部聘任后，组织人员组成、下设各专项管理小组需马上建立2、药事规章、制度重新进行修订“1”建议4月底完成“2”在5月底完成“1”院部“2”药剂科“2”童立年卫生部“医疗机构药事管理规定

2、”征求意见稿临床药学1、须设置临床药学室，配专职人员开展临床药学服务2、必须开展临床药物浓度监测（TDM）e三级医院药物浓度监测不少于6种3、参与查房及病历讨论，指导临床药物治疗4、三甲医院应能进行药动学和药效学的研究5、每年至少初四期“药讯”促其合理用药1、人员不足（目前只有2.5人）2、药物浓度监测只有3个（仪器坏了）3、药动学与药效学没开展1、建议按规定配齐5人2、建议药物浓度交检验科3、收集药剂科相关论文，做台帐备查，争取在5月底完成一项药动学实验“1”建议8月份完成“2”建议5月底完成交接“3”争取5月底完成“1”院部“2”院部“3”药剂科KrpKTV剖立口刑院院林12,31、09年

3、浙江省药事质控标准2、09年浙江省医疗质量持续改进标准用药安全1、成立药品不良反应监测小组及药物安全检测网，实行药品不良反应报告制度2、有药物安全性因果关系分析，药物利弊评价3、对药物安全性管理提出建议1、不良反应组织人员需调整2、不良反应因果关系分析需加强1、建议4月底完成人员调整2、加强不良反应分析4月底院部药剂科*合理用药1、控制药品比例2、临床合理用药：抗菌药物占药品消耗的比例，三级医院在25%以下门诊处方无配伍禁忌，无超剂量大处方药房对不合理用药处方进行登记及提出更改意见1、药品结构比例09年医院平均在52%左右，市卫生局要求在49%,至距太大2、09年医院抗菌药物消耗比平均在23%

4、左右，控制在20%左右比较合适1、建议医院把药品结构比例控制在50%左右，加强各医疗组药品结构比例控制2、建议医院加强抗菌药物合理使用检查，上述要求与奖金挂钩。院部药剂科核算办*药品供应管理4、药品仓库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放。防止变质失效。并按有关规定及时处理5、药品价格必须严格按照省、市物价部门制定价格执行6、药库药物盘点相符率100%7、药品报损率：中成药及西药0.2%,饮片（0.5%8、实行门诊药房大窗口或柜台式发药9、住院药房应单剂量配发药品10、三甲医院实行大输液中心配制1、药库面积不够，不能做到按功能区划分2、配制中心没归药剂科管理，配置中心药剂人员严重不足，护理

5、人员参与配置中心的药品调剂1、建议药库尽快搬迁，在新药库设置冷藏库2、建议配制中心划归药剂科管理，护理人员只参与配置室内药物的加液，增加药剂人员，负责配制中心的药品调剂建议6月底完成院部药剂科*1、卫生部“医疗机构药事管理规定”征求意见稿2、卫生部“静脉用药集中调配质量管理规范”征求意见稿3、中药调配称量要准，发药复核率100%,出门差错率小于1/10000,中药饮片调剂分剂量包装误差率不超过5%4、毒性饮片要专人管理5、所配中药饮片必须符合炮制规范，禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各类饮片均要由明显的标识6、中药发出时必须交代煎药方法及用法用量目前情况尚可。建立毒性药品管理制

6、度。202*年4月药剂科*制剂管理1、医院制剂室必须有医疗机构制剂许可证，调剂须经相关部门批准2、自制制剂应规定报批、报备，按要求进行配制、质控3、制剂检验合格率达100%目前基本符合药剂科*药事咨询1、提供用药咨询，必须设立“药事咨询”专窗2、设立“用药知识宣传橱窗”，要求每年至少更换内容四期工作开展欠正常配备专门人员负责药事咨询及宣传工作药剂科*其他1、处方集2、医院基本用药目录比较陈旧1、重新修订处方集2、重新修订医院基本用药目录6月底完成药剂科*09年浙江省药事质控检查标准高危药品管理1、高危药品管理制度、流程2、高危药品目录此为新规定，医院无详细书面材料。制订管理制度及流程，明确药品

7、目录。5月底完成药剂科*09年浙江省药事质控检查标准（二）放射管理35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人科室组织管理和人员准入要求从事CTJIRI人员及技师应经上岗培训1；CT、MRT上岗证医技各6本,DSA技师2本。MRI上岗证医技各5本（差1本），DSA上岗证医技各1本（差1本）MRI,DSA各派2人参加技术培训，考取上岗证，已落实具体人员。202*.8-202*.10放射科医务处张铁英科室规章制度X线机房配备必要的防护作品。工作人员和患者的辐射防护符合辐射防护规定，陪同者应采取预防辐射措施缺少部分防护衣和防护围脖购买3件防护衣

8、和3个防护围勃，1个防护围裙。202*年5月设备采购中心王惠军有明确的辐射提示标志放射科X线机房摄片时放射提示标志不明确。能否将电源开关放在门上（关门灯亮）各机房门口地面划1米距离的辐射提示线。202*年5月后勤中心吴阿淼信息化建设信息安全，信息化资料完整（随机调阅图像）PACS图像在线时间较短，在线时间仅半年余。PACS升级，扩容。PACS在线时间23年，近线时间35年。202*年5月底信息处程洪建立放射科危重病抢救预案有危重病抢救应急预案，但较简单，不完整。正在完善、规范重病人抢救应急预案202*.4放射科王和平CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品注意药品过期时间和急救用品的完好率。经

9、常观察急救药品过期时间，及时补充急救药品数量，保证急救用品完好率。202*.4放射科护理部周优亚张丽君方琼燕（H）临床检验35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注科室任务开展项目数2500项；三甲医院在三乙的基础上再增加9类必做项目1、目前开展项目数还达不到要求（450项）1、自己开展新项目及增加外送项目202*年6月底检验中心医务处*2、我院没有动物实验。2、动物实验请医院总体考虑科室管理1、医疗机构对实验室管理：对实验室的质量及安全有专人负责统一管理，定期考核。医院需了解并及时解决实验室要求与存问题，定期如开与临床科室协调会2

10、、科室基本制度：要求基本制度12项目。1、缺定期考核制度2、缺医院对实验室的了解、及时解决问题和与临床科室协调会台账。3、各项制度全，执行情况基本正常。1、建立对实验室工作质理和安全的考核制度。2、对实验室提出的各类报告、建议、要求建立台账并有解决问题，报告批复等的台账。6月底医务处办公室检验中心*检验技术与考核1、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。2、报告单书写规范完整可长期保存3、细菌阳性率30%4、尿有形成分检测率达100%5、血、尿常规镜检符合省临检中心2006(8)文件规定6、标本可互送，各项目按推荐方法要求设立S0P。报告时间按临床检验管理与操作程要求。7、每年有新增项目。8、床

11、边检验项目每季须有检查和全院性质评活动。9、仪器及试课剂比对10、危急值规定符合要求。11、设立独立的急诊实验室。1、床边快速检验(POCT)的管理还有欠缺。2、目前还缺独立急诊实验室1、POCT正在完善当中。2、独立急诊实验室由医院统一规划。1、6月之前2、急诊楼装修完成后医务处检验中心基建处*检验技术与考核检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。缺标本送检签收需相对固定几位工友，利用1.is可以解决。6月份之前护理部医务处万川公司*接受各级临检中心对检验科工作质量考核。*完成检验科主任及业务主管应接受管理岗位培训部分还未培训计划下月及9月份参加培训9月

12、份检验中心科教处*室内室间质控1、试剂要有三证，无过期试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。2、自配试剂有相应的SOP文件，配制与比对记录。自配试剂的SOP及比对试验还不够完善。己在逐步完善。6月份之前。检验中心*室内室间质控开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录，绘制质控图，质控有分析及小结。急诊室内质控间隔不超过12小时。基本符合要求检验中心*完成室间质控项目依据省临检中心的规定均须参加，并有一项以上参加卫生部临检中心室间评价，成绩合格。基本符合要求检验中心*完成临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。缺临床报告项目的室内质控。完善POCT管理制度后，

13、尽快开展室内质控工作。5月份医务处检验中心*1、仪器室须配备温度计、湿度计。2、配备冰箱湿度计。3、做好仪器日维护和月保养。4、计量仪器有校准记录。计量仪器校准没有全部到位。特别是大型仪器。联系市质监局进行计量校准5月后勤中心*现场盲样检测及理论考试未做落实考试5月检验中心*安全管理严格执行病原微生物实验室管理条例等有关规定已经准备，待进一步再完善制定完善5月检验中心*完成新上岗有培训每年有安全培训已准备组织培训5月检验中心*完成安全管理实验室设施1、房屋结构合理，能满足生物防范要求1、目前工作环境条件不合格2、部分基设施还不完善。加快老外科大楼装修速度，及配套工程。再配备5只冲眼并及一台生物6月基建处设备物资采购中心*2、室友内布局、流向、通风等能满足相关防护级别的要求。3、有清洁区有污染区，标识明确。4、微生物室有纱窗、纱门。5、实验台面有防水、耐热、防腐蚀功能，可消毒。6、有非手动洗手龙头，设在每个实验室靠出口处。7、有冲眼器及其它个防护用品和维护记录，且工作人员能正确使用。8、紫外灯使用和监测记录。9、PCR室、微生物室和标本处理室须配备生物安全柜。10、有专用的高压灭菌锅（内循环式）。安全柜。废弃物处理：1、生活、生物垃圾分开处理，有处理记录。2、尖锐器具保存及处理符合要求。3、废弃标本动送、处理符合要求。按规定处理检验中心*完成有生物污染的水、电、火等到突发