医疗知情告知情况调查表.docx

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1、医疗知情告知情况调查表尊敬的病友：您好！为准确评价医疗卫生行业的行风情况，我院特组织问卷调查，希望得到您的大力支持。请您仔细阅读每一题在住院期间的体验和感受，在您认为最合适的的空格中打。您所有的选择没有对和错，均是合理的。请文卷，谨此衷心感谢！项目告知情况满意度1主管医生和护士是否向您作自我介绍告知情况r不告知情况r非常满意厂比较满意满意不满意2入院前后的主要病情及重要检查结果是否了解r告知情况r不告知情况r非常满意比较满意满意不满意3对疾病诊断是否了解1.告知情况r不告知情况r非常满意1.比较满意满意不满意4治疗方案（需提供2种以上治疗方案），各方案利弊是否理解告知情况不告知情况1.非常满意

2、比较满意1.满意1.不满意I5是否知道疾病进展及转归情况告知情况不告知情况r非常满意比较满意r满意不满TAJ、6是否知道预计可能发生的医疗费用告知情况r不告知情况r非常满意比较满意厂满意不满意7是否理解可能发生的医疗风险、并发症以及防范措施告知情况r不告知情况1.-非常满意比较满意厂满意不满意8是否了解住院期间各项注意事项r告知情况r不告知情况r非常满意比较满意1.满意不满意9患者病情变化时是否得到告知告知情况r不告知情况r非常满意比较满意满意1.不满意10变更治疗方案时,是否告知变更原因及利弊，并请患方知情签字r告知情况不告知情况r非常满意比较满意r满意不满意11贵重药品使用前，是否告知并签

3、字告知情况不告知情况r非常满意比较满意r满意不满TAJ、12手术、植入医用器材前风险、益处及诊疗效果，是否知情同意并签字告知情况r不告知情况r非常满意比较满意厂满意不满意13麻醉前,是否有可供选择的麻醉方案,各方案利弊是否理解告知情况r不告知情况1.-非常满意比较满意厂满意不满意14较大经济负担的检查和治疗前是否告知r告知情况r不告知情况r非常满意比较满意满意不满意15高风险诊疗操作前（诸如化疗、放疗、有创检查、试验性检查和治疗前），是否了解并签字告知情况r不告知情况r非常满意比较满意满意1.不满意16使用血液及血液制品前,对可能发生的情况，是否理解并签字r告知情况不告知情况r非常满意比较满意r满意不满意17使用的一次性材料200元时，是否告知并签字告知情况不告知情况r非常满意比较满意r满意不满TAJ、18药物或内置物可能发生的不良反应（特别注意激素类、化疗药物等）是否了解并签字告知情况r不告知情况1.非常满意比较满意满意不满意19医保患者采用医保规定以外的自费项目诊疗前，是否告知并签字告知情况r不告知情况1.-非常满意比较满意厂满意不满意20出院时是否了解在院诊疗情况及疾病转归，出院医嘱、康复指导、随诊及随访时间、出院注意事项等r告知情况r不告知情况r非常满意比较满意厂满意不满意联系电话：意见建议: